糖尿病酮症酸中毒9例救治体会.docVIP

糖尿病酮症酸中毒9例救治体会资料与方法? 本组9例中，男5例，女4例；年龄40～70岁，平均55岁，40～55岁3例，56～70岁6例。曾经上级医院确诊，均为1型糖尿病，其中1例为酮症酸中毒昏迷患者。? 救治方法：入院时，病人主诉最近几天自感食欲差、恶心呕吐、头痛、嗜睡、烦躁。入院查体：呼吸深快、呼气中有烂苹果味。入院后立即测血糖、尿糖、电解质，建立静脉通路，根据血糖调整胰岛素剂量，2小时内快速输入生理盐水2000ml，以补充血容量，改善外周循环和肾功能。然后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况，调整输液量及速度，同时将普通胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注（另建输液通路），在输液及胰岛素治疗过程中，每1～2小时检测血糖、钾、钠、二氧化碳结合率、尿糖、尿酮体等，当血糖降至13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖并加入普通胰岛素(按每3～4g葡萄糖加1U胰岛素计算)。但要注意，个别患者治疗前血钠偏高，胰岛素用量可相对加大，血糖下降速度不宜过快，以每小时6.1mmol/L为宜。尿酮体消失后，根据患者尿糖、血糖及进食情况调节胰岛素剂量，或改为每4～6小时皮下注射1次，然后逐渐恢复以往治疗。治疗过程中还应注意纠正水、电解质及酸碱平衡失调、处理诱发病和防治并发症，如休克、严重感染、心力衰竭、心失常、肾衰竭、脑水肿及胃肠道表现。? 9例患者中，病程5~30年，住院10～15天，胰岛素总用量为400～600U。? 结 果? 9例患者中，病情控制8例，死亡1例，死于多脏器功能衰竭。? 讨 论? 糖尿病酮症酸中毒(DKA)诊断需要有高血糖症、高血酮症和代谢性酸中毒的表现。若病人血或尿的葡萄糖，酮体都强阳性，可确诊为DKA。最初，血钠值轻度降低，而血钾常增高或正常高限。血钾≤4.5mmol/L是明显失钾的依据，需要快速补钾。起初血清尿素氮(BUN)常增高至肾前性氮质血症的预期值。血淀粉酶通常增高，但DKA伴胰腺炎罕见。应警惕可能的感染。? 治疗的主要目的是：快速扩容；纠正高血糖症和高血酮症；治疗期间，防止低钾血症；鉴别和治疗有关细菌感染。用碳酸氢钠迅速纠正pH，对大多数病人(血浆pH＞7)是不必要的，这种治疗可能诱导碱中毒和低钾血症。在DKA治疗过程中，医生的密切观察是必需的，因为频繁的临床和实验室评估和适当的校准治疗必不可少。该病病死率约为10%，入院时低血压和昏迷是影响预后的不利因素。死亡的主要原因是循环衰竭、低钾血症和感染。? 静脉补液治疗：成人快速滴注0.9%氯化钠溶液(如1L/30分)。然后，如果血压(BP)稳定，尿量充足，减至每小时1L。通常体液缺失3～5L，水丢失多于电解质丢失。当血压稳定，恢复足够尿量时，常用0.45%氯化钠加钾，以补充游离水并开始补钾。一般缺钾3～5mmol/L，大多数病人开始血钾在正常高限或增高，开始补钾(20～40mmol/h)通常可推迟2小时，每小时测血钾作指导。因为胰岛素可使钾离子转移进入细胞，当病人血钾≤4.5mEq/L时，尽管有代谢性酸中毒，一旦有足够尿量，应尽早补钾，并且密切监测血钾。? 胰岛素治疗：开始正规胰岛素10～20U静脉推注，继而正规胰岛素加入0.9%氯化钠溶液中，以10U/小时速度静脉滴注，这一治疗剂量对大多数成人已经足够，但有些人需要更高剂量。对于多数儿童，先静脉推注正规胰岛素(0.1U/kg体重)，继而正规胰岛素加入0.9%氯化钠溶液中，以每小时0.1U/kg体重速度静滴。应根据治疗反应调整胰岛素的滴注。每小时监测血糖，可评价胰岛素疗效，并可适当调整剂量以使血糖逐渐降低。? 如果胰岛素量已足够降低血糖，将在数小时内纠正高酮血症。血pH和碳酸氢盐常在6～8小时内明显改善，但碳酸氢盐恢复正常可能需要24小时。当血糖降至250～300mg/dl(13.88～16.65mmol/L)时，应改用5%葡萄糖静脉滴注，以减少出现低血糖的危险。此时可以减少胰岛素剂量，但仍需继续正规胰岛素滴注，直至血酮、尿酮持续阴性。然后改用正规胰岛素皮下注射，每4～6小时1次。在DKA恢复后的最初24小时停用胰岛素可能迅速出现高酮血症。当病人能够耐受时，应给予口服补液。? 知识缺乏：应对糖尿病病人及家属进行糖尿病病人知识教育，告知糖尿病至今尚无根治方法，但可通过“五类基本疗法”即饮食治疗、运动疗法、糖尿病自我监测、糖尿病教育和糖尿病药物治疗等控制血糖，防止病情进展和预防并发症。本组1例死亡病人，由于对糖尿病知识缺乏，延误就诊时机，入院时已处于昏迷状态，经过10小时积极救治，最终死于多脏器功能衰竭。? 提高自我监测和自我护理的能力。学会自我监测血糖、尿糖技术，了解糖尿病控制良好的标准，如空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后血糖＜10mmo