辨证论治乙型肝炎肝纤维化之体会.docVIP

辨证论治乙型肝炎肝纤维化之体会关键词　乙型肝炎　肝纤维化　辨证论治　医案 肝纤维化是指肝细胞发生坏死或炎症刺激时，肝脏内纤维结缔组织增生与分解失衡，从而在肝内异常沉积的病理过程，是多种慢性肝病的重要病理特征和发展至肝硬化的必经阶段。在我国，乙型肝炎(简称乙肝)的发病率居高不下，据估测约有10％人群为乙肝病毒携带者，肝纤维化的病人大多为乙肝后肝纤维化。临床上缺乏高效且无明显毒副作用的治疗本病的西药。笔者采用扶正清化瘀毒法为主治疗乙肝肝纤维化，取得较好疗效，现介绍如下。 1　瘀毒正虚为肝纤维化形成的病机关键 乙肝肝纤维化属于祖国医学“胁痛”、“积证”等范畴，多由湿热疫毒之邪外侵，病邪残留难尽，迁延反复，加之正气不足，湿热疫毒之邪羁留不去以及情志不遂、肝气郁结等，渐致肝、脾、肾功能失调，气血运行不畅，致气血凝滞，肝络瘀阻，是一个由实转虚、由聚至积、由气入血及络的动态病变过程，且湿热与疫毒胶着难去，导致本病缠绵难愈和慢性进展。感受湿热疫毒并非是肝纤维化的唯一因素，正气虚弱，反复或持续的肝损伤才是肝纤维化形成和加重的关键因素。正如《关幼波临床经验选》中所说：“正虚邪实，气虚血瘀，以致瘀血阻滞，着而不去，凝血与痰湿蕴结，阻滞血络而成痞块”。湿热疫毒是肝纤维化的始动因素，是持续的致病因素，而体内正气不足难以御邪，湿热疫毒瘀滞肝络血分，肝络受伤，毒邪致瘀，血瘀不化又助湿热，湿热瘀毒积于肝络，正是肝纤维化形成和加重的主要因素。湿热瘀毒持续存在，又损伤正气，导致脾气虚弱，肝肾阴虚，继而脾肾阳虚，最终形成积聚、臌胀等难治之证。 2　扶正清化瘀毒法在治疗中的运用 2.1　辨病与辨证结合治疗肝纤维化：乙肝肝纤维化是一个病理过程，尤其是早期的肝纤维化患者，虽然气血阴阳已失调，但常无明显的临床表现。对于这一类的病人，我们紧紧抓住湿热瘀毒正虚这一主要病机，坚持微观辨证与宏观辨证相结合，从扶正清化瘀毒着手论治，这样不仅能解决早期肝纤维化“无症可辨”的难题，还可把握先机，截断传变。治疗时可结合现代药理研究成果，选用中药有效地对抗肝纤维化的各个环节。另一方面，根据不同患者的体质特性，加减用药，以提高疗效。故本病的治疗，扶正清化瘀毒法应贯穿始终，即使症状不明显甚至无症可辨的患者，也应及早使用之。 2.2　乙肝肝纤维化的各期治疗；扶正清化瘀毒法治疗乙肝肝纤维化虽然疗效肯定，但虑及“肝胆互为表里”、“肝肾同源”、“肝病传脾”等脏腑关系，因而治疗时还当兼顾诸脏。早期肝纤维化，因正虚不显著而瘀毒为甚，临床表现为右胁隐痛或作胀、脘腹痞满、恶心欲吐、倦怠乏力、纳呆厌油、大便软滞等症，治当清化瘀毒，顾护脾气，可用藿香、佩兰、苍术、白术、太子参、砂仁、米仁、川朴、半夏、茯苓等健脾化湿药，另可根据化验结果酌情选加虎杖、平地木、六月雪、板蓝根、马鞭草等清热解毒、活血化瘀药。中期肝纤维化，因湿瘀久羁，肝失条达，气滞血瘀，脉络不通，且正气已虚，临床表现为两胁胀闷疼痛、情志抑郁或易怒、肝区叩痛、倦怠乏力、肝脾肿大、舌体胀大紫黯、脉弦涩等症，治当清化瘀毒与扶正并重，同时加强活血化瘀、疏肝理气，选用柴胡、郁金、赤芍、白芍、丹参、当归、黄芩、莪术、三棱、鳖甲、桃仁、水红花子等，还可辨证加用旱莲草、女贞子、黄精、太子参、炒白术等双补肝肾、健脾益气之药。晚期肝纤维化，因病久或用药不慎，湿热瘀毒久羁，日久及肾，可致肝肾阴虚或阴血不足，临床表现为面色晦黯或黧黑、胁肋刺痛、手足心热，或耳聋耳鸣、腰膝酸软、心烦盗汗，或齿鼻衄血，舌红少苔有瘀斑、脉细数等症，治当滋养肝肾之阴与清化湿热瘀毒并重，药用生地、山萸肉、丹皮、枣仁、枸杞子、女贞子、蛇舌草、败酱草、土茯苓、丹参、三七、牛膝、黄精、虫草菌丝、松花粉等。肝病日久，肝肾阴亏益甚，可阴损及阳，而出现阴阳两虚。治疗时可在滋补肝肾之阴的同时，酌加巴戟天、菟丝子等补肾阳药，使阴得阳助而生化有源。总之，在本病的各期治疗中，应重视扶正清化瘀毒药物的应用。对肝功能基本上处于代偿阶段的患者，无论症状明显与否，都用清化瘀毒类药物，酌情选用茵陈、郁金、三棱、虎杖、叶下珠、六月雪、莪术、猪苓、茯苓、桃仁、虻虫等。如果肝功能已出现代偿不完全时，则不宜过用破血、破气、苦寒之药，如水蛭、虻虫、三棱、莪术等，以免耗气伤阴，造成大出血之虞。可选用三七、丹参、川芎、红花等和缓之品，同时加用扶正药如太子参、炒白术、黄芪、当归、黄精等，效果会更好。 3　病案举例 黄某，男，36岁。2004年9月20日初诊。患慢性乙型肝炎已10年，虽经多方治疗，肝功能仍不正常。诊见右胁胀闷伴有刺痛，面色晦黯，情绪易激动，寐差，乏力食少，大便软滞。舌质黯红、边有瘀斑、苔薄白，脉弦涩。实验室检查：丙氨酸氨基转移酶(ALT)265U／L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)187