华法林预防非瓣膜疾病性重视主动脉夹层误诊.docVIP

华法林预防非瓣膜疾病性重视主动脉夹层误诊急性主动脉夹层分离是一种不常见，但具有潜在灾难性的疾病。未经治疗的夹层预后很差，50%的患者于48小时内死亡，70%的患者在1周内死亡，90%的患者3个月内死亡，因此提高对动脉夹层的认识早期确诊并积极治疗尤为重要。 随着诊断技术的不断提高，绝大多数主动脉夹层在临床上可及时得到确诊，但在基层医院由于对该疾病认识不足，对一些临床急症，尤其是高龄老人常合并多种基础疾病，加之老年人多数对疼痛不敏感，发作时症状不典型，以及医生综合判断分析能力的欠缺，易发生漏诊和误诊，而且有的可能会产生医疗纠纷，给医院造成不良影响。对此，笔者认为，作为临床医生、特别是从事急症工作的医生，有必要提高对主动脉夹层这一种不常见疾病的认识，或许部分这类患者能通过早期确诊积极治疗而挽救或延长生命。 临床表现 主动脉夹层临床表现较为复杂，几乎累及全身各系统。 胸痛：夹层动脉的胸痛非常有特点，疼痛呈撕裂样，非常剧烈，难以忍受，有濒死感：疼痛的发作非常突然，其他疾病引起的胸痛不会发作如此突然，这是鉴别诊断的要点之一。胸痛的部位有助于判断夹层的部位：前胸疼痛多为升主动脉夹层、颈部或下颌疼痛可能为主动脉弓及其分支的夹层，肩胛区疼痛多为降主动脉夹层。也有约10%的患者没有胸痛。 其他症状和体征：血压通常增高，多由于夹层累及肾动脉，造成肾缺血所致，而且很难用药物控制。主动脉分支夹层可以导致器官缺血，如颈动脉夹层缺血可以出现晕厥、脑卒中、精神异常、偏瘫；肢体动脉夹层缺血可以出现肢体麻木、疼痛、无力；肾动脉夹层可以出现腰痛或肾功能不全；夹层破裂到心包通常突然死亡，破裂到胸腔产生血胸。周围动脉(如颈动脉、锁骨下动脉、股动脉)仔细检查可以闻及杂音，某一动脉搏动减弱或消失，肢体血压不对称等。 在主动脉夹层的早期鉴别诊断中须注意：①持续性剧烈胸痛、腹痛，起病急骤，吗啡等不能使之缓解；②虽有胸痛、腹痛，常出现休克征象，但血压轻度降低或不降，甚至反而升高；③突然出现主动脉关闭不全体征，或心衰进行性加重；④胸骨上窝、腹部触及搏动性包块；⑤两侧肱动脉、股动脉搏动强弱不一，甚至出现无脉症；⑥酷似急性心肌梗死，而心电图无特征性改变；⑦胸痛伴神经系统症状，如晕厥、偏瘫及老年人突然出现意识障碍等。 临床诊断 夹层动脉的诊断一要靠对患者疼痛部位的高度警惕性，二要靠影像学的诊断。 胸片：虽然简单，但具有重要价值，特别是对降主动脉扩张的影像征象，结合胸痛应该高度怀疑此诊断。 CT：是一种操作简便、经济，而又极具有价值的检查，不但对诊断有意义，而且对治疗也极有价值。 磁共振显像：可以从不同的角度断层显示主动脉夹层的范围，通过血管造影还可以大致确定破口的位置，以及主动脉分支受累的情况。 超声心动图：方便、快捷是其最大的优势，经胸超声心动图看升主动脉比较清楚，看降主动脉和腹主动脉则比较差，对诊断A型夹层有肯定价值，但对B型夹层比较困难，因此，对治疗的选择帮助不大。采用食管超声可以清楚地看到降主动脉的夹层和破口，对人造血管覆盖支架置入治疗夹层动脉瘤非常有帮助。 动脉造影：是诊断动脉夹层非常有价值的手段，多结合介入治疗一起应用，但在造影时一定要区分假腔和真腔，务必不要在假腔内高压注射造影剂。 参考文献 胡大一,主编.心血管内科学高级教程.北京:人民军医出版社,2009,11:453. ________________________________________ 房颤所致栓塞的效果明显优于阿司匹林［1］。房颤的出现增加了血栓栓塞的危险，研究显示，非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的发生率比无房颤者增加5～6倍［2］。本组资料中，血栓栓塞发生的部位以脑部为主，下肢次之。由于房颤引起的血栓栓塞，致残率和病死率均高。因此，预防性抗栓治疗具有重要意义。随年龄增长，器质性心脏病的发病率增加，栓塞的危险性也增加，从抗栓治疗中得到的益处也越大。根据国外的临床试验，在给予华法林抗凝治疗时，INR在2.0～3.0是安全的，出血的发生率不会明显增加［3］，可使房颤患者脑卒中发生率下降68%，总病死率下降33%［4］。不适宜华法林及无以上危险因素患者，可改用阿司匹林(100～300mg/日)。达比加群价格昂贵，但疗效确切，不用频繁监测INR是很有前景的抗栓药物。 近年来，对房颤的研究取得了明显的进展，尤其是经导管射频消融的快速发展为房颤的根治提供了契机，随着消融术式的不断改进，消融器械的不断完善，其治疗房颤，尤其是伴有器质性心脏病的持续性和永久性房颤，将会取得更大的进步。 参考文献 鹤萍,胡大一.非心瓣膜疾病性心房颤动与血栓栓塞［J］.中华心血管病杂志,2005,33(10):966-96