老年人蛛网膜下腔出血21例误诊研究.docVIP

老年人蛛网膜下腔出血21例误诊研究摘要 目的：分析老年人蛛网膜下腔出血的误诊原因。方法：回顾1997～2011年收治60岁以上SAH患者58例，初诊时误诊21例，对误诊原因进行分析。结果：老年人因脑萎缩、疼痛阈值下降等原因，头痛和脑膜刺激征可不明显，临床上对老年人有头痛头晕、伴或不伴有意识障碍、呕吐，或有可疑脑膜刺激征者，都要想到本病的可能。结论：应认真分析病史及做全面神经系统检查，及早做头颅CT检查、腰椎穿刺术，有条件者做脑血管造影等，以免延误治疗。 关键词 老年人 蛛网膜下腔出血 误诊 在临床上，老年人蛛网膜下腔出血往往容易误诊。1997年2月～2011年2月收治60岁以上SAH患者58例，初诊时误诊21例(36.2%)，现分析如下。 资料与方法 本组误诊患者21例，男15例，女6例，平均年龄68.5岁。既往有高血压病史11例，冠心病病史5例，糖尿病病史2例，头痛史2例。 首发症状：剧烈头痛2例，轻度头痛7例，头晕10例，恶心7例，呕吐5例，发热6例，腰背痛6例，抽搐2例。 体征：血压增高14例，意识障碍19例(嗜睡13例，神志恍惚4例，昏迷2例)，单侧肢体不全瘫2例，颈部抵抗11例，克尼格氏征和巴彬斯基征阳性7例。 脑脊液(CSF)检查：本组21例CSF均呈均匀一致血性。外观鲜红色13例，粉红色8例。CSF压力增高17例。 头颅CT检查：本组21例患者均经头颅CT检查，其中头颅CT阳性16例，阴性5例。 误诊疾病：高血压脑病4例，短暂性脑缺血发作(TIA)3例，急性胃炎3例，上呼吸道感染3例，颈椎病2例，脑动脉硬化2例，散发性脑炎1例，上消化道出血1例，眩晕病1例，癫痫1例。 讨 论 典型的SAH临床表现剧烈头痛，频繁呕吐，一过性意识障碍和脑膜刺激征，局灶性神经体征往往缺如，有血性脑脊液，一般诊断多不困难。而老年患者首发症状多不典型，早期体征不明显，病情演变复杂，容易误诊。其原因可能由于老年患者年龄大，高血压动脉硬化后存在不同程度的脑萎缩，脑室和蛛网膜下腔扩大，可缓冲因脑水肿继发的颅内压增高。或因老年人的疼痛阈值高，而使头痛的刺激反应迟钝，故头痛和脑膜刺激征可不明显。本组误诊的21例中，10例发病早期仅表现为头晕、轻度头痛、耳鸣、肢体麻木无力，意识改变为精神萎靡、情感淡漠、嗜睡、躁动不安，仅2例出现昏迷(1例在昏迷1小时后自行清醒，1例在2天后清醒，偏瘫肢体功能恢复)。分别误诊为高血压脑病、TIA、脑动脉硬化和眩晕病等。SAH因血液吸收及丘脑下部缺血，在病初可出现发热，同时因滞留在蛛网膜下腔中的血液刺激神经根，可出现腰背痛、颈强硬感等，本组有6例患者因出现上述症状被误诊上感、颈椎病和脑炎。但随着病情发展，头痛逐渐加重，并出现颈部抵抗、嗜睡，做腰穿CSF呈均匀一致血性而确诊SAH。另外，首发症状表现恶心、呕吐的7例，抽搐2例，呕血、黑便1例，分别误诊为急性胃炎、癫痫和上消化道出血。本组头颅CT检查阳性16例，阴性5例，可能与出血量小或检查时间晚有关。从误诊病例看，老年人SAH早期症状体征不典型，但均有不同程度的意识障碍。其原因可能与脑动脉硬化，侧支循环减少，长期脑供血不足，神经细胞功能减退，加之出血后引起脑血管痉挛，产生脑缺血、缺氧、脑水肿等因素有关。 由于老年人SAH临床表现的特殊性，较易误诊为其他疾病，应引起注意。临床上对有意识障碍，无脑膜刺激征和头痛、呕吐，或有轻度头痛，或有可疑脑膜刺激征者，都要想到本病的可能。除认真分析病史及反复做全面神经系统检查外，重要的是应及早做腰椎穿刺术，有条件做头颅CT检查、脑血管造影等，以免延误治疗。 1