广州医保Pj3定点医疗服务机构联网与接入方案v1_6.doc

Pj3_JRFA 广州市医疗保险业务信息系统二期工程建设 公务员子系统项目定点医疗服务机构 联网与接入方案（V1.6） 广州市劳动保障信息中心 广州市医疗保险服务管理中心 创智软件园有限公司 2005年4月16日 目 录 1 概述 1 2 医疗服务机构联网与接入方案设计 2 2.1 总体设计思想 2 2.2 联网与接入总体方案 2 2.2.1 医疗保险待遇结算模式设计 2 2.2.2 定点医疗服务机构联网和接入模式 5 3 医保数据交换与接口规范 6 3.1 文件交换型接口方案 7 3.1.1 接口方案 7 3.1.2 住院、门特业务接口 7 3.1.3 门诊、购药业务（新增） 18 3.1.4 对试点系统接口规范的改进 26 3.2 数据共享型接口方案 27 3.2.1 接口方案 27 3.2.2 住院、门特业务 28 3.2.3 门诊、购药业务 37 3.2.4 医保目录及对照关系 46 4 定点医疗服务机构软硬件配置 50 4.1 定点医疗服务机构的分类及接入方式 50 4.2 医疗机构前置服务器的配置要求 51 4.2.1 开通公务员医疗补助业务的配置要求 51 4.2.2 暂未开通公务员医疗补助的配置要求 53 4.3 中心端前置服务器配置要求 54 4.4 客户端配置要求 55 5 医疗机构接口改造工作指南 55 5.1 接口方案选择与接口改造 56 5.2 软硬件环境改造 57 5.3 接口改造应急方案 58 6 实施工作流程 59 7 小结 59 8 修改历史记录 60  概述 Pj3系统是在原有医保试点系统基础上的扩充和完善。 规模的扩张、业务的扩展必将导致医院就医人数的急剧增加。定点医疗服务机构医保前台应用系统作为参保人获取医保服务的窗口，其处理能力和性能将直接影响医保系统整体运行质量，前台系统运行效果的好与坏将成为整个系统的矛盾焦点，甚至关系到整个医保系统的成败，因此，医疗保险管理信息系统的建设，除医保中心端应用系统之外，各类定点医疗服务机构医保前台应用系统也是系统建设的重点。 本文在Pj3需求分析，系统设计以及对11家不同类型定点医疗服务机构（9家不同类型医院，2家药店）实地调查的基础上进一步阐述定点医疗服务机构的联网及接入方案，为Pj3后期定点医疗服务机构实施，保证上线成功提供技术准备。 采用分布式计算和集中结算相结合的医保待遇结算模式，具有以下优点： 满足医疗保险规模扩展需要，充分利用本地计算优势，实现“正确、合理、高效”的业务处理，将计算密集型的医保待遇处理分布到本地进行，既满足了各医疗服务机构高效办理业务的需要，又能够减轻中心服务器集中计算的压力，合理地分配计算负载； 满足医保业务集中管理的需要，将基础数据和政策参数数据集中管理，计算政策和医保目录通过自动数据下载发布到医保前置服务器，医保待遇计算时访问本地参数库，参保病人基础数据和待遇享受信息在计算时实时下载，保证数据的一致性； 合理利用网络资源，采用分布式计算模式，大批量的医疗费用明细信息不需要实时上传到中心服务器，因而减轻了网络负荷，有利于提高结算得性能和效率。对于消费明细数据，采用避开业务高峰期异步调度分时间片上传方法，避免了业务高峰时间网络拥挤、业务低谷时间网络空闲的情况，充分利用网络资源。 定点医疗服务机构联网和接入模式 在分布式计算和集中结算相结合的医保待遇结算模式下，定点医疗服务机构由于在业务（如门诊、住院和购药）、就诊人数、医院等级等方面的差异，因此在联网和接入方式将产生不同的需求。 根据分布式计算和集中结算相结合的医疗保险待遇结算模式需要安装用于结算的前置服务器的要求，考虑不同类型定点医疗服务机构的业务需求和资金投入能力，以及系统今后的扩充性，我们提出两种定点医疗服务机构的联网和接入方法。其拓扑图如下： 方法一 医疗服务机构本地安装前置服务器联网接入方式 对于业务量较大，实时性要求的医院，如2级以上医院以及一些业务量大的1级医院和药店，这些医院数量约占总定点医院的30%左右，但医保业务量确占了总医保业务的80%~90%。对于这类定点医疗服务机构，建议采用在医院本地部署前置服务器系统的接入方式，前置服务器作为一个桥梁将定点医疗服务机构前台系统与医保中心相连，实现分布式计算和集中结算。在这种方式下能有效地减少网络数据传输压力和集中计算的主机压力，为定点医疗服务机构的业务办理提供更好的性能和更高效率的响应。同时，在这种方式中如果实现本地结算，配合社保卡还能实现脱机消费。 方法二 共用前置服务器的联网和接入方式 对于业务量较小并且资金投入有一定困难的定点医疗服务机构，如：一些业务量很小的卫生所、诊所、药店等，在这些医疗服务机构就医的参保人一般不不是大病急病，因此实时性的要求也不十分高。对这类定点医疗服务机构建议采用在中心端部