产后腹腔出血并发腹腔间室综合征三例研究.docVIP

产后腹腔出血并发腹腔间室综合征三例研究腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是指因各种原因引起腹内高压（intra—abdominal hypertension，IAH）导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。临床表现为腹内高压、严重腹胀、少尿、呼吸窘迫等，是一种预后凶险的急危重症[1]。随着认识的提高，ACS病死率已从100%降至20%～50%[2]，产前ACS并不少见，通常由妊高症、羊水过多等子宫内高压所引起[3]，然而，产后子宫压力缓解，产后出现ACS极为罕见，加上临床医生认识不足、容易忽视。本文回顾性分析杭州市第一医院2009年9月至2011年11月间收治的产后ACS 3例临床资料，并将诊治的体会报道如下。 1 资料与方法 病例1 22岁，因“孕1产0孕32+周LOA待产，妊娠合并急性脂肪肝，肝功能衰竭，弥散性血管内凝血，低蛋白血症，代谢性酸中毒，胎儿宫内窘迫”于2009年12月14日急诊入院，并急诊剖宫产，术后转入重症监护病房。术后尿少，血红蛋白逐渐缓慢下降，术后第6天突然脐周疼痛，脐下腹部膨隆明显，可触及巨大肿块，界清，表面光滑，质中，张力较大，实性，体积为20 cm×18 cm×15 cm，腹部外形类似于妊娠7月的腹部体征，患者腹胀，血色素下降至52 g/L，无尿，B超考虑腹腔巨大血肿，体积为19 cm×18 cm×14 cm，腹壁来源可能大，膀胱受压，盆腔少量液性暗区，子宫位于脐下，子宫腔内少量液体，回声不均匀。术后第7天腹部增强CT可见直肠、乙状结肠无明显扩张，小肠被腹壁巨大肿块推向一侧，子宫与肿块之间有清楚间隙（图1A），膀胱被肿块压迫，肿块位于壁层腹膜以外并且连续（图1B），考虑腹壁血肿可能性大。经过密切观察和积极治疗，患者血色素依然进行性下降至44 g/L，红细胞压积 0.125，肌酐升至183 μmol/L，再次急诊剖腹探查，术中见血肿位于壁层腹膜与筋膜之间，上达脐部，下达耻骨联合，清除凝血块约2300 ml，子宫表面未见出血，膀胱表面、腹膜、肌层广泛渗血，未见血管性出血，予以彻底止血，术后肝肾功能逐渐改善，后痊愈出院。 病例2 35岁，因“产后阴道大出血10 h”于2011年4月2日入院。入院前晚于当地医院分娩10 min后，阴道大出血，行剖腹子宫次切术，术后阴道仍大出血，再次剖腹行子宫全切+左侧输卵管切除术，术后出现无尿，全身肿胀，分娩后阴道出血总量约8000 ml，遂拟“孕2产2孕41+2周顺产，产后大出血，失血性休克，子宫全切+左侧输卵管切除术后，急性肾功能衰竭，失代偿性代谢性酸中毒，羊水栓塞？”转入杭州市第一人民医院。 入院后患者浅昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分6分，呼吸机间歇正压通气模式，心率 112次/ min，血压 92/42 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），多巴胺针 5 μg/（kg·h）维持，血红蛋白 84 g/L，凝血酶原时间 35.7 s，白蛋白 25.0 g/L。患者无尿、血肌酐升高，心肌酶、肝酶、血胆红素、血尿淀粉酶增高，多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）明确，4月3日晚患者出现心率快，170～200次/ min，血压低，多巴胺 10 μg/（kg·min）维持下90/60 mm Hg左右，腹部膨隆，血红蛋白 55 g/L，血小板 31×109 L—1；凝血酶原时间 46.9 s，活化部分凝血酶时间测不出，腹腔B超提示少到中量积液（腹腔血凝块不排除）。给予快速输血。复查血常规血红蛋白 75 g/L，血小板 26×109L—1。4月4日8∶00至16∶30，盆腔引流管共引流出鲜红色血性液体2350 ml，盆腔引流液与静脉血常规成分接近。腹腔B超：腹腔可及中量游离液性暗区，较深约8.3 cm，下腹腔见大小约14.0 cm×10.0 cm的絮状回声团。考虑仍有活动性出血，于当晚行剖腹探查术+腹壁血肿清除术+腹腔内止血术+小肠部分切除术+小肠外置术。术中探查腹壁内游离血液约1000 ml，取出凝血块约200 ml，打开腹膜，洗出淡血性液体1200 ml，血块100 ml，距回盲部约40～80 cm处可见多处节段性小肠坏死，切断部分小肠40 cm。术后诊断：产后大出血，出血性休克，多脏器功能衰竭，腹壁大血肿，小肠节段性坏死，羊水栓塞，贫血。术后患者仍昏迷，四肢明显水肿，氧饱和度出现下降，波动在71%～90%，查胸片提示右侧胸腔透亮度减低，考虑长时间缺血缺氧引起的休克肺，氧合指数仅为35，结合胸片，符合急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS）改变，行体外膜