少数民族地区二级乙等医院病历档案(资料)应用.docVIP

少数民族地区二级乙等医院病历档案(资料)应用摘要：病历档案是关于临床医学科学的档案资料，档案工作的好坏直接关系到整个医院工作的大局，本文通过对档案工作的意义及平时工作内容的总结，重点讨论如何改进医院档案管理提出几点建议。 关键字：病历档案病历档案信息化 病历档案是关于临床医学科学的档案资料，它完整地记录了病人历次的检查、治疗和转归的全过程，以及与疾病有关的所有问题。病历档案是医务人员给病人进行诊断和治疗的记录，是病人就医期间身体和心理情况的真实反映，是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料，是人们向疾病作斗争的原始文献。少数民族地区的医疗条件十分有限，环境恶劣，很多疾病都是比较少见，病例档案的建立对与发展少数民族地区的医疗水平有很大的促进作用。 1病历档案的重要意义不容忽视 病历档案是人们在医院就医期间形成的全部医疗档案，即人们就医后由患者或家属陈述病情、病史以及医护人员对患者进行诊断、治疗、护理和愈后追踪过程中形成的全部记录(包括各种文字、图表，以及所有的实验室检查和其他特殊检查的报告等)。病历记录在中国古代称做“医案”，现在一般称为“病史”或“病历”，英语为“medical record”或“case history”。1953年卫生部召开的医政会议上因认为“病史”或“病历”不能全面包括有关的记录与内容，因此统一规定称为“病案”。“病案”就是指有关疾病医疗记录的档案，即本文所称之“病历档案”。 1.1病历档案是医院管理的信息库 病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。它是临床实践的原始记录，是病人的保健参考资料，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。一份内容完整的病历档案，对医学教学来说是一本活的教科书，是医学科学研究的重要资料，是医院管理中的重要信息资料，是监督和检查全院工作，衡量医师的医疗水平和服务态度，进行科学管理和医师考核的可靠依据，是医院医疗业务统计的主要原始资料之一，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。病历档案记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果，所以它在一定程度上反映了一个医院的发展史。病历档案还是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。因此，可以说病历档案是一个医院最宝贵珍藏，也最有利用价值的档案财富。 1.2病历档案对医疗教研工作的作用 病历档案对于医院开展医疗、教学、研究都具有十分重要的意义。病历档案是提高医疗水平和护理水平的重要资料。对于病人诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径，所以它是决定诊断的关键。通过对病历档案运用医学统计的方法进行分析，就能提出各种有价值的资料，来总结经验教训，提高医疗质量和护理质量。 病历档案是生动的教学示范材料。通过病例分析，临床病案讨论，病理讨论，死亡病历讨论等，不但对学生，对临床医师也很有帮助，所以病历档案是临床师资培训的重要环节。 病历档案是医学科学研究的宝贵资料。通过病历档案的统计分析，能够找出规律，为医学科学的研究工作提供可靠依据，推动医学的发展。临床医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结，得出某些规律性的结论来提高临床工作。更可有计划地进行一些前瞻性研究，按照一定的要求来记录病历档案，从而提供研究资料，丰富医学知识宝库。此外，通过病历档案的统计分析，可以找出各种疾病发生、发展的特点，为采取预防措施，保障人民的健康提供依据。因此它是疾病预防工作的必要基础。 1.3病历档案的社会性和法律意义 病历档案为医疗保险业的健康发展提供可靠依据。如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证，病历档案便成为一个重要依据，病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息，医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。 病历档案为解决医疗纠纷提供真实有效的依据。随着我国法律制度的不断完善，人们的法制观念和自我保护意识日益加强，表现出的医患纠纷也越来越多。病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视，它可以客观全面地反映病人住院期间的就诊情况，成为保护病人、医生及医院利益的重要记录。病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件，必须根据病历档案来作检查分析，才能推断出责任之所在。 2病历档案的现代科学管理方法 病历档案管理的目的就是用科学的方法，对病历档案进行收集、整理、编目、统计、保管和利用等一系列的处置，以便保管好病历档案，并充分利用它来为医疗、教学、科研服务。 2.1加强宣传病历档案管理的重要意义 要大力开展病历档案宣传教育工作，增强医院对做好病历档案工作重要性的认识，这是做好病历档案工作的前提。大力开展病历档案管理工作的宣传教育活动，增强全员档案工作