1例胃镜下早期胃癌粘膜剥离术后并发穿孔护理体会.docVIP

1例胃镜下早期胃癌粘膜剥离术后并发穿孔护理体会 　【关键词】 早期胃癌；粘膜剥离；穿孔；护理 　内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是一项治疗早期消化道癌的微创新治疗技术［1］，它具有创伤小、疗效好的特点，但是ESD毕竟是一种侵入性的治疗方法，在术中术后有可能发生并发症，主要的并发症有腹痛、出血、穿孔、感染，其中穿孔最为危急。若患者在术中已经发生了穿孔，常规处理除了胃肠减压，交代患者禁食水外，监督患者禁食水是重点，现介绍一例ESD术中穿孔，经过胃肠减压等措施后已控制病情发展，但因患者私自饮水造成再次穿孔必须转外科手术治疗的病例，希望同行能从中吸取经验教训。 　　1临床资料 　 　　患者女性，37岁，3年前无明显诱因出现腹痛，腹胀，伴反酸，嗳气，尤以剑突下明显，入院诊断：胃体隆起性病变（胃间质瘤），慢性浅表性胃炎。既往曾因甲亢行碘131治疗。查体：生命体征平稳，体重45kg，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹未扪及包块，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-6次/分。入院后给予积极完善相关检查后，无明显手术禁忌，于2009年9月18日行胃体间质瘤ESD治疗，术中因病变部位较深出现穿孔，用金属夹夹闭，再次观察创面，有小血管显露，以氩气刀处理后未再出血，术后安返病房，遵医嘱给予胃肠减压，禁食水，静脉输入抗炎，止血等药物，床旁心电监护，吸氧2L/min等处理， 2009年9月19日21：00患者私自饮水约30ml后出现剧烈腹痛，查体：体温38.6℃，下腹部压痛、反跳痛明显，叩诊肝浊音界消失，听诊肠鸣音消失，给予急诊行腹部立位片检查提示：膈下游离气体。请外科急会诊，会诊意见为：“腹腔空腔脏器穿孔诊断明确”，于2009年9月19日22：00转外科手术治疗，后康复出院。 　　2护理 　　2.1术前护理 　　2.1.1心理护理病人由于不了解ESD治疗方法，因此，对治疗过程以及预后感到焦虑，表现出精神紧张、恐惧的心理。医护人员应耐心向患者及家属做好解释工作，讲解手术治疗的目的、治疗方法、基本操作过程、优越性，消除其恐惧、紧张心理，稳定情绪；指导患者床上排尿，排便，更好地配合治疗。 　　2.1.2术前检查术前完善血常规、血型、备血、出凝血时间、肝肾功能、心电图、胸部X线平片等检查，如有异常，应先治疗后再根据情况进行手术。 　　2.1.3术前准备（1）向患者及其家属解释ESD治疗的目的、必要性、疗效、并发症及可能发生的意外，取得患者及家属的配合，签署手术同意书。（2）嘱患者术前12 h禁食水。（3）术前30 min 给予654-2 或硫酸阿托品注射液减轻术中胃肠道平滑肌痉挛。并遵医嘱给予驱泡剂（二甲硅油散）、镇静剂（安定注射液），也可采用无痛技术(静脉麻醉) 来减轻患者在术中的不适感，注意观察患者意识状态和言谈，准备好抢救及止血药品。 　　2.2术中护理协助患者保持左侧卧位，给予低流量吸氧2～3L/min，及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅；护理人员要熟悉手术过程，配合医生完成治疗，术中严密观察患者生命体征的变化及面色有无苍白、口唇有无紫绀，出冷汗，低血糖，腹肌是否紧张，术中因病变部位较深出现穿孔，用金属夹夹闭，再次观察创面，有小血管显露，以氩气刀处理后未再出血。 　　　2.3术后护理 　　2.3.1一般护理（1）患者返回病房时当班护士应与麻醉师当面交接患者意识，生命体征情况，以及术中情况（如有无出血、穿孔、是否使用钛夹），去枕平卧6h，头偏一侧，持续心电监护，保持呼吸道通畅，及时吸出口腔内分泌物，防止窒息，给予低流量吸氧2～3L/min，（2）嘱患者绝对卧床休息，测生命体征、神志、肠鸣音1次/2h；遵医嘱给予制酸、保护胃黏膜、止血、补液等处理；严密观察患者有无腹痛、呕血便血、肠鸣音减弱或消失现象，一旦发现异常情况立即报告医生及时处理。（3）术后禁食水48～72h，避免食物与创面摩擦，间接减少胃酸对创面的侵害。保持大便通畅，防止因便秘增加腹压，使结痂过早脱落而出血。必要时使用缓泻剂。创面大且并发出血者，延长禁食时间72～96h，然后改为流质（可食米汤、清淡不油腻的汤、脱脂牛奶），逐渐过渡到半流质（如粥、面、蒸蛋等），注意补充足够的营养，食物温度应适中，不宜太烫。 　　2.3.2并发症的护理 　　2.3.2.1出血的观察及护理保持静脉输液通畅，遵医嘱按时按量给予止血、制酸药物；持续心电监护，吸氧2～3 L/min，测生命体征1次/2 h，严密观察患者的睑结膜、甲床颜色及呕血、黑便情况，并详细记录；做好配血、输血准备，若出现烦躁或表情淡漠等活动性出血的征象，及时输血、补