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下腰痛诊断 　 【关键词】 下腰痛 　　下腰痛（low back pain，LBP）是指后背的腰骶部的疼痛或不适感，可伴有或不伴有下肢的放射痛。它是一种症状，也可以说是一种综合征，而不是疾病的名称。50%以上的下腰痛初次发作4～8周内可以自愈，但复发率高达85%〔2〕。下腰痛是一种常见的疾病，大约60%～80%的成人有患病史，在美国，仅次于上呼吸道感染而居第2位〔1〕。亚洲国家如中国因为体力劳动者较多，发病率更高，有统计显示〔3〕在上海的3个职业群体中工人中LBP超过1 d的比例超过了50%，每年因为下腰痛要花去大量的物力财力，因此下腰痛的确切诊断显得尤为重要。本文结合国内外文献对LBP的诊断综述如下。 　　1 分类及发病机理 　　很多因素可以引起下腰痛，多数情况下是多种因素的联合作用，临床医生的任务是把握各个因素间的平衡以及各因素在不同病人中的主导作用。所以不同的学者把下腰痛分为不同的类型，以利于诊断和治疗。 　　1.1 非特异性下腰痛（nonspecific low back pain，NSLBP） 　　非特异性下腰痛患者中大部分原因不明，X线、CT等检查常无阳性发现，如腰扭伤，棘间韧带劳损等。LBP门诊病人中约50%为非特异性LBP〔4〕。在临床诊疗的时候，有时只是粗略的给予分类，以便于治疗。Peter Kent〔5〕调查后发现澳大利亚的医生为了便于治疗，常把NSLBP分为小关节型、椎间盘相关型、不稳定型、骶髂关节型、体位型、非解剖型几个亚类。 　　1.2 按发病的缓急分为急性、亚急性、慢性下腰痛 　　多数文献在应用这种分类时并没有明确的限定时间，一般认为，发病时间＜2周为急性，＜6周为亚急性，＞6周为慢性〔2〕。慢性LBP多由于急性LBP治疗方法不当，心理因素，躯体化（somatization）使疼痛加重甚至转化所致〔6〕。 　　1.3 Richard A.和Deyo提出的在国外被多数人接受的分类〔6〕 　　（1）机械性的脊柱疾病，如腰肌劳损（70%），椎间盘突出（4%），椎管狭窄（3%），这一类共占97%；（2）非机械性的脊柱疾病，如肿瘤（0.7%），感染（0.01%），炎性关节炎（0.3%），这一类共约占1%；（3）内脏疾病占2%。 　　1.4 按照发病的生理系统分类 　　（1）脊柱疾患，包括脊柱的创伤和劳损（如腰肌劳损，压缩性骨折）、椎间盘突出、椎管狭窄、脊柱肿瘤、炎症、感染、畸形。（2）神经疾患，如中枢神经系统肿瘤、蛛网膜黏连、神经纤维瘤等。（3）血管疾患，多见腹主动脉瘤，血栓闭塞性动脉炎产生的勒里施综合征（Leriches syndrome）。LBP病人较无腰痛的个体，更可能同时患心血管疾病。谭俊铭等〔7〕临床观察也表明LBP组的腹主动脉钙化程度更严重。（4）脏器性疾患，如消化系统的胰腺痛、直肠痛，泌尿系统的结石或脓肿，妇科的炎症、肿瘤以及后腹膜的肿瘤等都可产生下腰痛的症状。（5）精神社会因素，多项研究显示，心理恐惧使患者将无关的影像学表现与疼痛等症状联系起来，加重了功能障碍〔4〕。 　　1.5 特殊类型的下腰痛 　　1.5.1 椎间盘源性疼痛（discgenic pain disease） 　　曾被称为腰椎间盘紊乱。英国学者Park首先在1979年提出此概念，接着Crock和Milette、McCarron RF〔8〕进一步从形态学方面提出除椎间盘突出外椎间盘内部结构紊乱可导致LBP的概念，使这一LBP病因才得到重视。目前接受的定义是〔9〕：除外影像学检查神经根受压迫的慢性腰背痛，那些由椎间盘本身所致的下腰痛即椎间盘源性下腰痛。明确椎间盘内神经分布走行及其功能是理解椎间盘源性下腰痛的基础。（1）椎间盘由髓核、纤维环、软骨板组成。纤维环的后部由窦椎神经分布，而纤维环的侧方和前部由来自脊神经前支和交感神经系统的分支支配；（2）Crock〔8〕认为腰椎间盘退变髓核变性致纤维环应力分布失去平衡和内层纤维环撕裂是腰椎间盘内紊乱的病理学基础。内层纤维环破裂后，神经纤维、血管和肉芽组织侵入裂隙进行修复〔8〕，侵入纤维环内层的窦椎神经末梢多为无髓纤维，裸露在间质液体中，所以易感受间质内化学（如SP、CGRP、VIP）和机械性变化，出现椎间盘源性下腰痛。Coppes〔10〕研究发现，在病变椎间盘的外层纤维环中，神经纤维的密度明显高于正常椎间盘，并且80%的病变椎间盘内层纤维环有神经分布，进一步证明了此发病机理。（3）Suseki〔1〕用CGRP免疫组化的方法证明大鼠的L5S1间盘由L1、2的背根节通过椎旁交感干支配，后者与窦椎神经通过灰交通支联系。虽然此种结构在人类还未有确切根据，但是Nakamura SIL〔8〕选择性封闭L2脊神经根可使腰痛症状缓解或消失，而不能缓解腰椎间