胆道残留结石防治.docVIP

胆道残留结石防治 　摘　要：探讨胆道术后残留结石的原因及防治措施。方法：对34例胆道术后胆石残留的临床资料进行回顾性分析。结果：6例术前并存的胆道结石漏诊，28例是医源性胆道残留。结论：对残留结石的预防可以通过术前检查，术中多途径探查胆道，避免再次手术。 关键词：胆道手术；胆道残留结石；防治 　　胆道残留结石是肝胆外科的常见病之一，随着基层医院对胆道结石手术的广泛开展，胆道残留结石的病例时有发生，如何预防胆道结石残留的发生非常重要。笔者就胆道残留结石的防治总结经验，现报告如下。 　1 临床资料 　从2006年～2008年收治34例胆道残留结石患者，其中男20例，女14例，年龄28～61岁，平均40.1岁。其中有胆囊切除术后21例，胆囊切除术加胆总管切开探查术13例，以急性胆囊炎发作者17例，急性胆囊炎病发胆管结石者6例，单纯以胆总管结石手术者3例。其中用小切口胆囊切除者18例，切口以3～5 cm为小切口。 　2 结果 　其中残留结石发生部位及种类，再次手术术式及疗效见表1、2。 　表1 残留结石发生部位及种类部位 例数 种类 胆囊管 6 胆固醇结石 残留小胆囊 4 论文代写 胆固醇结石 毕业论文 肝内胆管 毕业论文 10 论文代写 4例色素结石，6例混合结石 论文代写 胆总管 14 8例色素结石，4例胆固醇结石，2例泥沙 论文代写 　表2 再次手术方式及疗效术式 例数 结果 再次切除胆囊管及残留小胆囊 10 良好 胆总管切开取石 8 良好 胆总管空肠吻合 6 1例因胆管炎再次手术 毕业论文 　3 讨论 　胆道残留结石是胆道术后常见的并发症之一，是再次胆道手术的主要原因。近年来，由于胆石症发病率的增加和基层医院胆道手术的广泛开展，胆道残留结石的发生率有所增加。残留结石发生率约41%[1]。长期以来，尽管外科手术在胆道结石的治疗中起关键作用，且手术方式几经改进，但术后仍有较高的复发率[2-4]。 　3.1 残石发生的原因：①首次手术的疏忽，取石不认真是结石残留的主要原因之一。特别是对于缺乏经验或技术不够熟练的年轻医生，以及一味追求小切口的医生。在胆囊切除时，行逆行胆囊切除术，未解剖出胆囊三角，以致残留小胆囊或较长的胆囊管。在胆总管切开探查时，取出胆总管第二段结石即结束手术，留下了胆总管下端或肝内胆管结石，在探查胆总管下段时，有时探子从结石旁通过并进入十二指肠，遗留下隐匿的小结石，也有时因胆石长期压迫胆管，致使胆管形成类似憩室样改变，而结石寄存于“憩室”内，取石钳又难以夹住结石；②肝内胆管结石主要为泥沙样结石，要取净泥沙样结石有一定困难，特别是伴随有胆管炎性狭窄时，常无法取净，是肝内结石残留的主要原因，胆系感染的持续存在，结石的再发及堵塞吻合口及继发肝内胆管大量新生结石势必是肝胆管结石病程迁延反复，诱发胆管炎再次或多次手术的主要原因。Uchiyama等有好多报道[5]。术前术中没有进行必要的胆道造影检查，忽视了肝内结石的存在，仅仅满足于B超检查，也是造成肝内结石的残留原因之一；③急症胆道手术是残留结石发生率增高的另一原因，对于急性化脓坏疽性胆囊炎，往往胆囊三角粘连不清，有时难免留下较长的胆囊管或小胆囊，急性梗阻性化脓性胆管炎，由于病情危重，手术中不允许全面细致的胆道探查，致使结石残留。 　3.2 残留结石的预防：①要降低残石的发生，除了正确掌握胆道探查指征，术中仔细探查外，术前应多次B超，静脉胆道造影以及ERCP检查。对胆道疾病有较详细的了解，确定结石部位；②在术中应采用术中胆道造影和纤维胆道镜检查。一般在术前B超，未发现胆管结石，但在胆囊切除后从胆囊管内注入造影剂进行造影，以排除胆管结石，胆总管切开探查后，应从“T”管内注入造影剂观察有无结石残留，造影剂一般以25%～30%为宜，否则易掩盖细小结石，出现假阴性或假阳性，有条件的医院可行胆道镜检查，它能直视结石的存在，可取出二级左右肝管的结石；③对于急性胆石症患者，如病情允许，可先采用非手术治疗，控制病情后再择期手术，以减少残石的发生；④术式的选择很重要，单纯的胆总管结石可采用胆总管切开取石，T管引流术，但肝内胆管结石，因术中不易取净，要行内引流术。胆总管空肠Roax-Y端侧吻合术，是一较合理术式。必要时要作胆管成型，使吻合口较大，这样肝内结石可顺利通过吻合口进入肠道。 　3.3 残留结石的治疗：根据残留结石的部位、数目和大小，选择不同的治疗方法，一般应首先考虑非手术疗法，尽可能避免再次手术，对于残留小胆囊并存结石或胆囊管过长留有残石，有明显症状的患者必须再次手术，对于胆总管泥沙样或小结石，可采用中西医利胆疗法，常能使小的残石通过Oddis括约肌排