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造影剂肾病发病机制及预防探究进展 　【关键词】 造影剂肾病； 氧化应激； 细胞凋亡； 水化 　　随着近年来迅速崛起的心、脑血管介入治疗学和外周放射介入治疗以及多种医学影像学检查技术的发展；含碘对比剂即对比剂的大量应用临床。由此引起的急性肾损伤已成为不可忽视的临床问题。据统计［1］，对比剂是造成住院病人急性肾损伤的主要原因之一，在院内获得性急性肾损伤中位列第三。为此，了解对比剂的肾毒性机制从而预防对比剂肾病的发生具有重大意义。本文就近年来对比剂肾病的定义和诊断标准、危险因素、发病机制及预防等方面的研究进展综述如下。 　　1对比剂肾病的定义和诊断标准 　　对比剂急性肾损伤是指使用含碘对比剂（contrast medium，CM）后2～3天内出现的无其他原因可解释的急性肾功能减退；后又将其命名为造影剂肾病（Contrast-induced nephropathy，CIN）。近年最新推荐的诊断标准是：接触 CM 后 48 h 内肾功能降低，与基线相比，SCr较基础值增高 ≥0.3 mg/dl 或 50%，伴少尿（＜0.5 mL/h/kg）持续≥ 6 h［2］。而多数学者认为血清肌酐仅能作为肾脏损伤的一个晚期指标；随着研究的深入，一些具有潜在意义的肾损伤早期标志物逐渐被认识：如尿中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（uNGAL）、血清胱蛋白酶抑制剂C等是继血肌酐后反映肾功能损伤的更加可靠的指标，理论上这些指标都有益于我们认识早期肾损伤并进行更积极的干预，但应用于临床仍需进一步研究。 　　2对比剂肾病的危险因素 　　2.1对比剂的剂量、使用频率及类型一般来说，对于根据SCr推算的GFR（estimated glomerular filtration rate,eGFR）＜60ml/min/1.73m2的患者，CM用量小于100ml较为安全。新近研究显示，CM 剂量/肌酐清除率的比值更有意义,比值高于3.7，发生CIAKI的风险增加。至于对比剂安全使用的频率，由于肾功能正常者，CM 的清除时间为24小时，而对于 CKD伴肾功能明显减退者，CM 在体内停留时间可能长达1周；因此，多数学者建议任何情况下，两次使用 CM 的间隔时间不应少于72h；而对已有肾功能损伤的患者，两次使用CM的间隔时间可能需要1~2周。 　　在诱发CIN的因素中，体现不同类型对比剂的主要参数有：渗透压（Osmolality）、粘滞度（Viscosity）及分子毒性（Molecular Toxicity）。Barrett和Carlisle既往通过对对比剂试验的荟萃分析表明：渗透压越高、粘滞度越大的对比剂CIN发生率也越高。然而，等渗对比剂的渗透压虽比低渗对比剂更低，但等渗对比剂能使流经肾脏的血流量明显减少；且在流经肾髄质的高渗环境时会有更多的水分被肾小管重吸收，使CM变得更粘稠，在肾小管内流动更缓慢，延长了CM 与肾小管细胞接触的时间，增强了CM 的毒性作用 ［3］。但近年公布的CARE研究［4］亦显示等渗对比剂与低渗对比剂在引起CIN方面并无显著差异。 　　2.2肾功能不全多项研究及分析表明基线血清肌酐异常、肾小球滤过率降低或者慢性肾功能不全是对比剂应用后急性肾损伤的独立危险因素。当前普遍认为据SCr推算的肾小球率过滤（eGFR）＜60 ml/min/1.73 m2是个截点，成为容易引起CIN的高危人群；一些大样本研究显示，当eGFR ＜30 ml/min/1.73 m2时有30%~40%的成年人诱发CIN，其中2%-8%需要血液透析治疗；但当eGFR水平处于50~59 ml/min/1.73 m2时，在较年轻的人群中却未得到与其相同的结果；故一些学者建议将上述截点下调为eGFR＜30 ml/min/1.73 m2，是否合理尚需进一步验证［5］。 　　2.3糖尿病Lautin等报道在既没有糖尿病也没有肾功能不全的患者中，CIN的发病率是2%,有糖尿病的人CIN发病率是16%。Mehran等［6］报道1500例糖尿病行PCI 术的患者，发现造影剂用量大于100ml者中CIN的发病率甚至达47.6％。研究者因此认为糖尿病是CIN的独立危险因素；但近年来的一些研究却没有进一步证实这一推断，如Parfrey等［7］对糖尿病患者的一项前瞻性研究显示，与对照组相比有85%糖尿病者并没有因使用对比剂而出现肾功能损伤表现（以血肌酐升高50%作为标准），故认为糖尿病仅是诱发CIN的一项重要危险因素。 　　2.4其它CIN的传统危险因素除慢性肾脏疾病或糖尿病外还包括：高龄、使用对比剂的同时应用肾毒性药物、血容量不足、充血性心力衰竭等。其他有争议的危险因素主要包括应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物、