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升主动脉及主动脉弓部病变腔内技术应用 　 【关键词】 升主动脉 随着血管腔内技术的迅猛发展和日趋成熟，主动脉疾病腔内修复术因其出色稳定的疗效、微创且低并发症而应用范围越来越广泛。从20世纪90年代初Volodos和Parodi［1～3］将其应用于临床至今将近20年，治疗病种更是从最初的腹主动脉瘤［4～6］发展到胸主动脉夹层、急性夹层、创伤性主动脉疾病、主动脉-支气管瘘、主动脉缩窄、感染性动脉瘤、主动脉-消化道瘘等多种疑难重症［7～16］。由于主动脉疾病患者多全身状况差、病情变化凶险，对开放性手术的耐受性差，故低死亡率、低副损伤的腔内技术［9，17～24］的确为患者和医生提供了一种更好的治疗方案选择。但是升主动脉和主动脉弓部却因为其解剖特点的特殊性一直是腔内技术的雷区。升主动脉起始部由主动脉瓣和冠状动脉发出，主动脉弓部有头臂干、左颈总、左锁骨下三大重要分支发出，支架移植物在这一区域的应用因而受到限制。但是每年胸主动脉瘤的发病率约为6/21万，有文献报道其中发生在根部及升主动脉的占45％，弓部占10％，降主动脉占35％，并且患者多高龄、合并多种疾病［23～25］；胸主动脉夹层的年发病率约为100/10万人，其中累及升主动脉及主动脉弓的占2/3，在我国以40岁左右的青壮年急症患者居多，病情变化多凶险。面对如此高发病率以及患病人群的特点，如何能将腔内修复技术应用于升主动脉及弓部病变就成了世界血管外科学界研究的热点所在。总结目前世界上用以重建主动脉弓的腔内技术，可以归纳为两大类：（1）开放性手术与腔内修复相结合的“杂交”术式，该大类目前文献报道较多，又可划分为两支：①主动脉置换杂交术式；②非主动脉置换杂交术式；（2）单纯腔内重建术式，该大类由于技术难度高，对医者和病例选择性较强，故相关文献报道偏少。 1 开放性手术与腔内修复相结合的“杂交”术式 1.1 主动脉置换杂交术式 此种手术方式多为使用支架移植物重建弓的后半部和（或）降主动脉段，同时经过正劈胸骨等术式开胸进行全弓置换。1999年日本Koyanagi等［26］报道了1例Debaky Ⅲ型夹层累及弓部的62岁老年男性病例使用该种术式获得成功，当时他们选择开胸暴露的降主动脉段为支架移植物入路，并且需要全麻、低体温、停循环和选择性脑血管灌注。2005年Carroccio等［27］提出二期“象鼻”置换术，即先一期进行“象鼻”置换术，二期进行降主动脉腔内修复术，短期内收效良好。同年Greenberg等［28］报道了22例同步行象鼻置换术及腔内修复术的病例，其选择支架移植物入路为股动脉或髂动脉，该术式的死亡率及并发症率明显低于单纯外科手术组。此后该种技术日趋成熟，其死亡率及手术并发症率较全主动脉弓置换手术偏低［29，30］，成为一种值得选择的治疗方案。但该术式仍需要进行开胸、低体温、停循环、选择性脑灌注等操作，相对于EVR来说其创伤和手术不良反应仍偏大。 1.2 非主动脉置换杂交术式 该大类主要手术方式是对妨碍支架移植物释放的重要脏器供血动脉，如头臂干、左颈总、左锁骨下等，进行解剖外旁路重建，在保证重要脏器血供的基础上同期对胸主动脉进行腔内修复术［31，32］。2000年Macierewicz等［33］报道了复杂肾上腹主动脉瘤的64岁老年男性病例成功应用腔内修复及脾脏、肠系膜上血管旁路重建术两步治疗，他们提出杂交术式对于因累及内脏动脉而不能单纯行EVR的复杂主动脉瘤来说是一个满意的选择。2001年Yano等［34］报道了2例同期进行左锁骨下动脉旁路术及胸主动脉腔内修复术的病例，技术成功、疗效满意。Schumacher等［35］报道了8例平均年龄71岁的高危主动脉弓部病变患者接受该种杂交术式的经验，所有患者均接受弓上重要分支的选择性旁路重建，为支架移植物释放创造适合的锚定区，技术成功率100％，无支架移位及锚定区漏，旁路通畅率满意。2004年Melissano等［36］报道了1例71岁老年男性病例，同时患有头臂干、主动脉弓、腹主动脉瘤，一期行腹主动脉瘤切除术后，二期行杂交手术：首先开胸暴露升主动脉，将分叉血管移植物与升主动脉行端侧吻合，然后分别将左锁骨下动脉、头臂干与两分叉行端端吻合，最后使用直径定做的Zenith主动脉支架进行腔内修复，术中使用全麻加硬膜外麻醉，实时脑电波描记监测脑灌注情况，没有使用深低温停循环操作，支架移植物形态好，将动脉瘤完全隔绝，无内漏发生，旁路通畅，术后2～3天时发生房颤和肺不张，保守治疗好转。上述手术方式以及目前经常提到的杂交术式［37～39］均使用的是无分叉型胸主动脉支架移植物，旁路重建头臂干时需要进行开胸操作，创伤仍偏大。Chuter等［40，41］2003年报道了1例使用分支型支架移植物成功治疗主动脉弓病变的病例。在该病例中，首先进行右颈总动脉－左颈总动