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分段结扎皮瓣行早期断蒂及并指分离临床探究 　 作者：黄书润，李小毅，苏金荣，王浩 【摘要】 目的 总结分段结扎皮瓣行早期断蒂及并指分离的临床应用及效果。方法 临床对36例患者，采用分段结扎蒂部及指缝处皮瓣，然后提前行断蒂及并指分离术。结果 皮瓣断蒂与并指分离同时提前至术后16 d，断蒂及分指后皮瓣无一例坏死。结论 采用本方法可将皮瓣断蒂与并指分离提前同时进行，简便易行，安全可靠。 【关键词】 手指；烧伤；皮瓣修复 手指多指同侧深度烧伤创面往往先行并指后再采用带蒂皮瓣修复，很多文献已做了详细报道[1~2]。但皮瓣断蒂时间常在术后3周以后，大多凭经验进行，比较盲目，且断蒂前需行蒂部血运阻断试验，操作繁琐；并指分离常在断蒂后2~3周[3]，后期还需行皮瓣修整术，手术次数多，病程长，给患者带来极大不便。自1997年1月以来，我院对36例手指多指深度烧伤创面采用腹部随意型皮瓣修复，术后分段结扎蒂部及指缝处皮瓣，然后同时提前行断蒂及并指分离术，取得满意效果。 　　1 临床资料 　　1．1 一般资料 　　本组36例患者，男20例，女16例。年龄l 8~40岁，致伤原因：热压伤20例，电烧伤8例，火焰烧伤5例，瘢痕挛缩3例。烧伤部位：手背创面20例，手掌创面16例，其中涉及2指5例，3指18例，4指8例，5指5例。手术时间最早伤后24 h，最晚伤后36 d，清创后均有肌腱或指骨外露。共采用36块腹部随意型带蒂皮瓣修复，皮瓣最大面积约16 cm×18 cm，最小约6 cm×4 cm，蒂宽4 cm~18 cm。 　　1．2 操作方法 　　彻底清创后缝合相邻手指指侧创缘行多指并指，然后根据创面大小设计并切取腹部随意型带蒂皮瓣，尽量修薄皮瓣，将皮瓣转移覆盖创面，用细三角针、4号丝线在蒂部及指缝处皮瓣横行缝数针，贯穿皮瓣全层，进针点与出针点间隔约1．0~1．5 cm，缝线暂不打结，下一进针点与上一个出针点尽量在同一点。于术后第6天开始结扎，可先选择结扎蒂部边缘1~2对丝线，隔3~5 d 再结扎蒂部中央及指缝处1~2对丝线，当蒂部及指缝处皮瓣全段均被结扎1 h 以上，观察皮瓣无血循环障碍，即可同时行断蒂及并指分离术。 　　2 结果 　　21 本组36例中，33例断蒂及分指时间为12~18 d，3例因受区血运差，延至术后3周，平均时间为16 d，断蒂及分指后皮瓣无一例坏死，有3例出现部分切口感染裂开，换药后痊愈。31例随访1~5年，皮瓣质地柔软， 肤色正常， 手外观功能恢复满意。 　　22 典型病例 　　病人，男，22岁。右手背被热机器压伤2 h 入院。急诊予清创，见右手中环小指指背大部分肌腱裸露，行并指，切取右侧腹部随意型带蒂薄皮瓣，面积约12 cm×6 cm，转移覆盖创面，蒂部及指缝处皮瓣各横行缝2对丝线，不打结。术后第6天结扎蒂部1对丝线，第8天结扎指缝各一对丝线，第12天将蒂部及指缝其余丝线全部结扎，1 h 后观察皮瓣血循环好，予断蒂、分指、指蹼重建，皮瓣无坏死。术后3个月，患者右手外形功能良好。 　　　3 讨论 　　对于多个手指的深度创面，首先应解决皮肤的覆盖问题，合理使用皮瓣，是恢复手功能和外形的关键。游离皮瓣修复手术复杂，风险大，而且外观臃肿，功能差；多个微型带蒂皮瓣修复，由于多蒂的存在，常常使皮瓣的设计变得困难，易造成蒂扭转、受压及过度牵拉[4]。所以单个腹部带蒂皮瓣修复仍是较理想的方法，但也存在诸多缺点，一般需经历皮瓣转移、断蒂、分指及皮瓣修整等至少4次手术，病程长达数月之久。为了克服以上缺点，我们对手术方法做了改进，即用丝线分期分段结扎蒂部及指缝处皮瓣后提前断蒂并分指，手术操作简单，不仅不需要行皮瓣蒂部血循环训练，而且安全可靠，可以同时进行断蒂及分指，病程由以往数月缩短至2~3周，减轻了患者的痛苦，缩短了手的固定时间，有利于早期功能锻炼，避免关节僵硬。 在随意型皮瓣移植初期，血供主要依靠蒂部，以后部分来源于创底及创缘。当皮瓣蒂部及体部被分段结扎后，此时皮瓣处于相对缺血缺氧状态，组织内产生一些血管活性物质及代谢产物，如一氧化氮、乳酸等，促使血管扩张，有利于皮瓣内的血液循环。同时，低灌注带来缺氧、炎症激活了单核细胞和非炎症细胞，以及血小板聚集使前列腺素分泌增加，这些因素和低氧分压共同作用产生促血管生成作用，促使局部毛细血管增多、管径增粗，加快了皮瓣与创底、创缘的血运重建，作者已通过动物实验研究证实了这一点[5~6]。所以，将皮瓣断蒂与分指同时进行是可行的，而且也是安全的，如果丝线结扎后皮瓣出现变凉、发绀、肿胀，进行性加重，可立即将结扎线松解，延缓结扎，不至于造成皮瓣坏死。 为避免皮瓣过于臃肿，术中可将皮瓣多余的脂肪修剪去，仅保留厚约3~5 mm 的脂肪组织即可。这也加速了皮瓣真皮下血管网与受区的血运重建[7]，为提前断蒂及分指提供