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复杂性胫骨平台骨折手术治疗 　 作者：邵强 方志祥 蔡飞龙 曾兵 王勇刚 孙罡 复杂性胫骨平台骨折系指胫骨内髁骨折、双髁骨折及伴有干骺端和骨干分离的平台骨折, 一般指SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折。此类病人多合并有严重的软组织损伤,在治疗上较为棘手。本院1998年1月至2004年12月对28例进行手术治疗，效果较好。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组28例，其中男18例，女10例，平均年龄43岁（20～69岁）。按Schatzker分型：Ⅳ型10例，Ⅴ型12例，Ⅵ型6例。属交通事故15例，坠落伤7例，重物砸伤4例，平路跌伤2例。开放性骨折7例，闭合性骨折21例。合并严重软组织损伤5例、前交叉韧带损伤3例、后交叉韧带损伤1例、内、外侧副韧带损伤各1例、半月板损伤3例、动脉损伤3例、腓总神经损伤1例、肋骨骨折1例。所有病例均予X线、CT、MRI等检查。 　　1.2 治疗方法 　　闭合性损伤的病例一般在软组织肿胀消退后行手术治疗；软组织损伤严重的开放性骨折，先行清创手法复位，石膏托固定后延期手术。手术入路：根据骨折情况,如外侧劈裂、塌陷为主的骨折采用前外侧切口进入；内侧劈裂、塌陷为主的骨折选择前内侧切口进入；双髁骨折选用前外侧切口辅内侧切口进入。关节面有塌陷者,经劈裂的内外髁骨折间或关节面下的干骺端开窗后撬拨起关节面取自体骨植骨。术中对半月板损伤者，尽可能予以修复保留。骨折固定后行患膝关节侧方应力试验及抽屉试验,结合术前X线片、CT、MRI等检查以进一步确定前后交叉韧带、侧副韧带的损伤程度，对断裂者，一般予一期修补。对怀疑窝部血管神经损伤者，骨折固定完成后在后侧另作切口探查。术中均在Ｃ型臂Ｘ线机透视下确认关节面复位良好及胫骨近端力线恢复。术后用长腿石膏固定于屈曲30°位。术后第2天行股四头肌收缩锻炼,一般2-3周后拆除石膏固定,然后逐渐进行膝关节ＣＰＭ锻炼。2～3个月后根据Ｘ线判断骨折愈合程度逐步进行负重锻炼。 　　2 结果 28例中，使用L型钢板固定11例，T型钢板固定8例，T、L型双钢板固定4例，L型钢板加对侧螺钉固定5例；修复半月板及冠状韧带2例，切除半月板1例；前后交叉韧带、侧副韧带损伤者除1例单纯后交叉韧带损伤留待二期修补外，其余均一期修复；5例动脉损伤中2例修补，3例行大隐静脉移植；1例腓总神经挫伤；1例动脉断裂行血管移植后再栓塞和1例胫前大面积皮肤及胫前肌等缺损伴感染者转至上级医院继续治疗。24例获得14～30个月的随访（平均18个月），出现局部皮肤坏死2例，予皮瓣转移覆盖，创面感染1例，经引流、换药、抗炎后愈合。随访病例均获骨性愈合，无螺钉松动、断裂。 　　Merchant1标准综合评分：优14例,良6例,可3例,差1例。优良率83.3%。 　　3 讨论 胫骨髁为海绵状骨构成,随着高能损伤的增多,胫骨平台骨折的病理变化也越来越复杂。Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折，可产生不同程度的膝内外翻畸形,可合并半月板、韧带及血管神经损伤,引起膝关节功能严重障碍。治疗上主要存在骨折难以满意复位、骨折碎片不稳定、不能有效固定、难以早期锻炼和术后感染等的问题［２］。治疗方案的选择取决于多种因素,包括患者全身情况、伤肢局部条件、损伤机制、骨折移位程度以及是否伴随其他损伤等。综合整体情况辨证地制订并实施合适的治疗方案,是后期恢复的关键。无论如何治疗,都需强调良好复位、有效稳妥的支撑固定、允许早期功能锻炼,这样才利于关节功能的恢复。有关几个问题讨论如下。 　　3.1 术前对软组织及骨损伤的评估 　　由于胫骨近端前部软组织较少，血运相对较差，软组织损伤处理不当常导致皮肤坏死、感染、骨外露等，影响骨折的治疗。本组5例严重软组织损伤，其中2例一期清创固定后出现皮肤坏死或感染，另3例清创后延期手术，则未出现。因此，局部皮肤软组织的评估较重要。对闭合性骨折软组织肿胀，宜在改善局部软组织条件后再施行手术，对开放性骨折、对创面小软组织损伤轻者，可一期清创内固定，严重软组织损伤宜先彻底清创，骨折给予手法复位石膏托固定，待无感染、软组织损伤改善后再治疗骨折。对于骨折线交错的复杂平台骨折,依靠Ｘ线难以充分了解骨折形态,通过CT扫描及二维、三维重建，可发现隐匿性骨折，评估选择手术切口、合适的内固定物及放置位置、螺钉穿钉方向,估计植骨与否及植骨量；高质量的MRI可显示内外侧副韧带、交叉韧带、半月板的损伤，以术前作出是否需手术探查。 　　　3.2 骨折的复位与固定 　　由于解剖结构复杂和对骨折认识不足等原因,复位有一定的难度。王亦璁［３］认为凡在Ｘ线片上能显示有塌陷的关节面骨折应予切开复位，胫骨平台的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨是复位满意的三要素。张贵林等［４］认为复位不佳的原因:(１)与胫骨棘相连的关