复杂胫骨平台骨折手术疗效分析.docVIP

复杂胫骨平台骨折手术疗效分析 　　摘要:目的 探讨复杂胫骨平台骨折的疗效。 方法 本组36例，按Schatzker分型，Ⅲ型15例，Ⅳ型11例，Ⅴ型6例，Ⅵ型4例。均行切开复位钢板内固定，骨缺损予以植骨。 结果 36例中32例获8个月～5年随访，按马元璋评价标准，优良率82%。 结论 复杂胫骨平台骨折手术疗效肯定，但强调关节面恢复与软组织损伤治疗并重。 　　关键词: 胫骨平台;骨折;手术 　　复杂胫骨平台骨折是胫骨平台关节面压缩、塌陷、劈裂及粉碎，多合并韧带及关节周围的严重损伤，故处理不当会影响膝关节的稳定性及功能。我院自1999年6月至2004年10月，共收治复杂胫骨平台骨折36例进行手术治疗，取得较满意的疗效，结合文献分析如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组36例，男22例，女14例;年龄32～73岁，平均52.5岁。致伤原因:车祸伤26例，坠落伤6例，重物砸伤4例。按Schatzker分型，Ⅲ型15例，Ⅳ型11例，Ⅴ型6例，Ⅵ型4例。合并半月板损伤4例，侧副韧带损伤5例，交叉韧带损伤6例;合并骨盆骨折3例，同侧股骨干骨折2例，脑挫裂伤3例，蛛网膜下腔出血2例。开放伤6例，其中4例急诊手术，另2例因软组织损伤严重，待皮肤条件成熟后手术。闭合伤从受伤到手术时间3～25d，其中1例脑挫裂伤于伤后25d手术。 　　1.2 治疗方法 术前常规行膝关节X线片及CT检验，以了解骨折部位和骨折移位情况，怀疑有半月板或交叉韧带损伤的行膝关节MRI检查。麻醉完成后常规先行侧方应力试验及前后抽屉试验，以进一步了解关节的稳定性，切口缝合后再行上述检查，如关节仍明显不稳，则考虑重新缝合或石膏固定。麻醉方法:全麻3例，其余采用硬膜外麻醉或腰麻。 　　Ⅲ型骨折采用前外侧弧形切口，Ⅳ型骨折采用前内侧弧形切口，Ⅴ型骨折采用内外侧联合切口。尽量做到皮肤皮下及深筋膜一次切开，必要时用线缝合几针，以防皮肤皮下分开，从而保护软组织的血运。切开半月板冠状韧带，于半月板下探查平台骨折情况。有塌陷的，在塌陷的骨块下方用骨刀撬起塌陷的关节面，取自体髂骨或金世植骨灵植入骨缺损处。用克氏针于关节面下方平行关节面穿过，作临时固定，其他骨折块复位后也用克氏针临时固定。用C臂X线机透视骨折复位满意、关节面平整后，用解剖钢板固定，Ⅴ型骨折可用内外侧双钢板固定。前交叉韧带断裂2例，采用髌韧带骨-腱-骨重建交叉韧带，前交叉韧带于胫骨平台撕脱6例，用钢丝穿过后自胫骨平台前下方穿出后固定。侧副韧带损伤5例予以修复。合并半月板损伤4例，1例因半月板损伤严重无法修复予以切除，3例用可吸收线缝合。术后置负压引流，48h内拔管。侧副韧带及交叉韧带损伤共9例，于术后3周后行CPM功能锻炼;脑挫裂伤3例，于神志清醒后行CPM功能锻炼;其余24例术后3d开始行CPM功能锻炼，视不同情况于术后10～13周逐渐负重。 　　2 结果 　　本组36例，因其他疾病死亡1例，失访3例，其余32例获8个月～5年随访，平均34个月。骨折全部愈合，无感染病例。2例切口皮肤坏死，钢板部分外露，经换药后愈合。根据马元璋评价标准［1］ ，优:关节无疼痛或偶有疼痛，行走正常，膝关节屈伸活动无受限，肌力5级，无肌萎缩，关节无异常侧向活动，无内外翻，本组12例;良:关节轻度疼痛，步态正常，伸直活动无受限，屈曲受限小于30°，肌力5级，轻度肌萎缩，关节有轻度侧向异常活动，内外翻小于5°，本组15例;可:关节轻度疼痛，步态稍异常，伸直受限小于10°，屈曲达90°，肌力4级，有较明显肌萎缩，关节轻度侧向不稳，内外翻小于10°，本组3例;差:达不到可的标准，本组2例。优良率84%。 　　3 讨论 　　复杂胫骨平台骨折多为高能量损伤关节内骨折。胫骨平台骨折手术复位满意的三要素为关节面骨折达到解剖复位，坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨［2］ 。本着这一原则，作者有以下体会。 　 　　3.1 术前正确的伤情评估 本组36例中，开放伤6例未能行CT或MRI检查，其余30例除常规行X线检查外，均行CT检查，部分关节不稳疑有韧带或半月板损伤者行MRI检查。这样在术前能够尽可能详细地了解骨折及韧带损伤的情况，制定详尽的手术方案，作到有的放矢。麻醉生效后，在手术台上常规行侧方应力试验及前后抽屉试验，以进一步了解关节的稳定性。本组前交叉韧带断裂2例，前交叉韧带于胫骨平台撕脱4例，侧副韧带损伤5例，半月板损伤4例，术中都进行了相应的处理，得益于术前正确的伤情评估。 　　3.2 骨折的复位、固定和植骨 有了术前正确的伤情评估，术中有针对性地设计切口，仔细复位、植骨及钢板固定。骨折复位后先用直径1.5mm克氏针临时固定。术中透视尤为重要，除伸膝位透视外，屈膝位透视也不应忽视，这样能发现关节活动后骨折块有无移