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巨大左室心脏瓣膜病外科治疗 　 作者：张晓捷，何仁良，杨懋颖，夏 喻，张国飞 【摘要】 目的 总结巨大左室(LVEDD≥70mm)病人瓣膜置换术的外科治疗效果。方法 对2005年10月至2007年12月在我院施行瓣膜置换术的19例巨大左室病人进行回顾性分析研究。术前平均左室舒张末期内径（LVEDD）为76.6±1.36mm，左室收缩末期内径（LVESD）为57.3±2.07mm；术前心功能Ⅱ级2例，Ⅲ级12例，Ⅳ级5例；行二尖瓣置换（MVR）＋三尖瓣成形术（TVP）8例，主动脉瓣置换术（AVR）2例，MVR+AVR+TVP术6例，BENTALL术3例。结果 无手术死亡及早期死亡；术后发生心律失常19例，其中室上性心律失常12例,室性心律失常7例；出血1例；肝功能不全10例；胸腔积液3例。结论 充分的术前准备，手术适应症的正确把握和合适的手术时机，良好的心肌保护措施，及时准确地围手术期的术后处理是巨大左室瓣膜性心脏病手术治疗成功的重要环节。 【关键词】 心脏瓣膜病；巨大左室；心脏瓣膜置换术 心脏瓣膜病合并巨大左室因其手术风险大，手术死亡率及其并发症发生率较高［1］。我院从2005年10月至2007年12月为19例此类病人进行人工瓣膜置换术，取得了满意疗效。现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料：全组19例，男7例，女12例；年龄38～68岁，平均41±15岁；体重52±18 kg；其中：升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全3例，二尖瓣脱垂伴关闭不全合并三尖瓣功能性关闭不全4例，风湿性心脏瓣膜病中，二尖瓣关闭不全合并三尖瓣功能性关闭不全4例，二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全和三尖瓣功能性关闭不全6例，主动脉瓣关闭不全2例；术前心功能按NYHA分级Ⅱ级2例，Ⅲ级12例，Ⅳ级5例；超声心动图检查：左室舒张末期内径（LVEDD）：74～79mm，平均76.6±1.36mm，左室收缩末期内径（LVESD）54～61mm，平均57.3±2.07mm，左室射血分数（LVEF）0.28～0.58，平均0.39±0.08；心源性恶液质2例，合并低蛋白血症5例，肝功能不全8例，有晕厥史3例，中度以上肺动脉高压12例。 1.2 手术方法：全组均采用胸部正中切口，中度低温（25～28℃），中度血液稀释至0.25左右，体外循环使用膜式人工肺，ACT＞500s，心肌保护采用冠状动脉间断顺行灌注冷血心肌保护液，１次/20～30min，均择期手术；手术种类：MVR+TVP 8例, MVR+AVR+TVP 6例,BENTALL 3例,AVR 2例;主动脉阻断时间（46～96min）,平均（73.4±19.2min），总循环时间（63～113min），平均（87.1±18.2min）。 2 结果 全组无手术死亡率；早期无死亡；无严重低心排综合症发生；发生各种并发症33例次，术后出血1例；心律失常发生19例，其中室上性心律失常12例，快速型室上性心律失常8例，缓慢型室上性心律失常4例；室性心律失常7例，其中室颤1例，室性早搏6例。术前有Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞术后安装永久性起搏器4例；术后使用强心药物中，使用肾上腺素5例，用量均低于0.05μg·kg-1·min-1,使用多巴酚丁胺3例，术后常规使用多巴胺，用量均低于10μg·kg-1·min-1；肝功能不全10例；胸腔积液3例。 3 讨论 瓣膜性心脏病合并巨大左室是指左室舒张末期内径（LVEDD）≥70 mm，左室收缩末期内径 （LVESD）≥50mm者，患者多伴有心功能不全，心功能多在Ⅲ-Ⅳ级。因为其左室心肌组织已出现不可逆病理损害，所以即使瓣膜病变矫正后，左室容积仍在相当长时间内不能恢复至正常范围，导致术后持续的心功能不全，甚至影响手术效果［2］。尽管目前心外科手术技术及心肌保护措施的不断完善，但此类患者手术死亡率及其并发症发生率分别为10％～11.1％和23.6％～48.2％，明显偏高［3］。本组19例巨大左室瓣膜病心脏病人无围手术期死亡和严重术后并发症的发生，优于以往报道。我们在治疗过程中有以下几点体会:（1）加强术前准备：充分的术前准备可以降低手术风险，减少手术后的并发症，降低死亡率。本组术前常规给予静脉滴注GIK液，每天250ml，增加心肌糖原储备，提高心肌在手术过程中对缺氧的耐受性，同时改善全身营养状况和其他器官功能不全，积极纠正水，电解质紊乱及其酸碱失衡。（2）选择手术适应症和时机：慢性左室扩大的患者，术前经强心，利尿以及扩血管治疗，待心功能明显改善后予以手术。而对于经上述常规术前准备心功能无改善或者改善效果不明显，病情反复者，应采取慎重态度。尤其是心脏超声心动图结果中LVEDD≥80mm，LVESD≥60mm等具有高危因素指标的患者，要仔细术前评估和权衡利弊。（3）手术中关键措施