CT诊断早期广泛性脑挫裂伤手术治疗体会.doc

CT诊断早期广泛性脑挫裂伤手术治疗体会 　【关键词】 ,CT；脑挫裂伤；手术治疗 　　［摘要］ 目的：讨论CT下诊断早期广泛性脑挫裂伤的临床表现、治疗及预后。方法：收集我科诊治的36例外伤致早期广泛性脑挫裂伤患者诊治后的有关资料。结果：存活32例死亡4例，对广泛性脑挫裂伤患者主张早期手术减压，恢复效果佳。 　　［关键词］ CT；脑挫裂伤；手术治疗 　　广泛性脑挫裂伤的定义是指：外伤后短时间内脑组织广泛挫伤、肿胀是重度颅脑损伤高死亡率的主要原因。随着我国交通运输业和建筑行业的飞速发展，颅脑损伤在各种意外事故发生中所占比例不容忽视，在伤亡和致残比率中更是排列前位，现将我院2003年1月至2005年5月36例采用手术减压治疗广泛性脑挫裂伤所收临床效果分析如下。 　　1　材料与方法 　　1.1　一般资料　　　　　　　 　　男25例，女11例，受伤到入院时间为1 h~5 h，年龄最小为16岁，最大为60岁，平均为36岁，车祸伤为21例，高处坠落伤15例，伴有多发伤13例，如肋骨骨折6例，四肢骨折5例，腹腔脏器损伤2例。 　　1.2　头颅CT检查　　　　　　　 　　双侧额叶广泛性出血性挫裂伤16例，单侧额叶挫裂伤9例，双侧颞叶广泛性挫裂伤4例，单侧颞叶挫裂伤6例，伴脑室出血3例，环池内高密度影及环池消失4例，侧裂池消失及双侧侧脑室变形缩小5例，中线移位超过1 cm为15例，0.5 cm～1 cm为11例。 　　1.3　术前生命体征　　　　　　　 　　所有病例GCS评分均为3分~8分，意识均为中重度昏迷，中度昏迷者31例，重度昏迷者5例，瞳孔变化者21例，呼气不规则者12例，血压变化者10例，体温升高者37．5 ℃~38．5 ℃10例，38．5 ℃~39．5 ℃ 3例，39．5 ℃以上2例。 　　1.4　手术方式 　　1.4.1　切口选择　　　　　　　 　　单侧及双侧额瓣；扩大额颞瓣；单侧及双侧颞侧瓣。 　　1.4.2　单侧额瓣的选择　　　　　　　 　　从鼻跟上方开始，严格沿中线矢状缝上行至发迹略后处(冠状缝)即弧形弯向下方至颞部而终止于颧骨上缘水平，不宜超过颧弓而且应在耳前约1．5 cm，以防损伤面神经。 　　1.4.3　冠状切口行双颊部开颅　　　　　　　 　　一侧骨瓣应距中线1 cm，应避免损伤矢状窦，另一侧骨瓣过中线。先作小骨瓣一侧，在做大骨瓣一侧，做大骨瓣时小心地把硬脑膜从矢状窦沟中分离。 　　1.4.4　颞侧减压是手术中尽量靠近颅中窝底，以利减压　　　　　　　 　　术中可根据情况选择性的切除额极及颞极，以挽救患者生命。对于广泛性脑挫裂伤伴脑室出血者，于开颅前可行脑室穿刺外引流术，以缓解颅内压，放出血性脑脊液，防止术中脑膨出，减少术后反应及并发症，然后再做开颅术。 　　　2　结果 　　本组存活32例，根据GOS评分标准：康复良好13例(36％)，中度致残8例(22％)，重度致残7例(19％)，植物生存4例(11％)，死亡4例(11％)，死亡原因：伴有原发性或继发性脑干损伤，脑水肿高峰期未度过者。 　　3　讨论 　　对于CT表现广泛性脑挫裂伤的患者，无论手术或保守治疗，死亡率均较高，我们主张早期行开颅减压术而不应等到瞳孔改变时，对提高生存率有明显提高，如果确实要暂行保守治疗的话，有颅内压监护仪的应行颅内压监护，如没颅内压监护仪应严格观察各生命体征变化，如：血压、呼吸、脉搏，意识瞳孔，对于有头痛剧烈，恶心，呕吐，意识进行性加重，肢体偏瘫，两慢一高出现，应及时复查头颅CT，CT上表现尽管没有血肿形成，但因挫裂伤所引起水肿明显占位效应存在的，或对冲部额、颞叶极部和底部有广泛成片的脑挫裂伤的混合密度影，周围有广泛的脑水肿带并有占位效应者，应积极行减压治疗，枕部着力的患者，已排除有颅内血肿，但意识不见好转，脑压持续增高者也可积极行减压手术，而不应等瞳孔改变。对于原发性脑干损伤或叠加损伤的患者，恢复较差。减速损伤较加速损伤恢复差。 　　3.1　保持呼吸道通畅　　　　　　　 　　术前术后应首先保持呼吸道通畅，考虑短时间醒不过来的，昏迷程度深、舌后坠、气道不畅者、应早期积极行气管切开。 　　3.2　大骨瓣减压　　　　　　　 　　术中应行标准大骨瓣减压(6．5／6．5~8／10)因为小的骨窗不利于脑水肿致脑膨出的恢复，并可引起血肿，影响局部循环，致局部脑功能丧失。 　　3.3　早期脱水　　　　　　　 　　术后早期脱水可用白蛋白10 g/d，每日1次，3 d~5 d，由于白蛋白对抗渗透性水肿有特别的作用，其分子量较大，故可克服甘露醇脱水病所引起的反跳作用。早期大剂量激素治疗，对保护脑细胞膜的稳定性及抑制脑水肿均有积极作用。 　　3.4　术后治疗性腰穿　　　　　　　 　　术后3 d在减压和脱水药物的作用下积极行治疗性腰穿，以放出血性脑脊液，减轻对血管的刺激