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β受体阻滞剂在慢性心力衰竭中应用 　【关键词】 衰竭 　　慢性心力衰竭是指各种慢性心肌病损和长期的心室负荷过重，导致心肌舒缩功能障碍，使心排血量不能满足机体代谢需要，组织、器官血液灌注不足而出现的一种常见临床综合征，临床表现为肺循环、体循环淤血的症状和体征。随着对心力衰竭发病机制更深入的认识，对其治疗也有了新的观点。近年来经过多个大型的临床试验研究表明，合理使用β受体阻滞剂可有效改善患者的预后［1］。 　　1 慢性心力衰竭的发病机制 　　以前一直以为，血流动力学异常是心力衰竭发生、发展的唯一因素。目前认为，心室重塑是心力衰竭发生、发展的基本机制，神经内分泌的过度激活是心力衰竭发生、发展的重要因素。 　　心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化，这些变化包括：心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和组成的变化。临床表现为心肌重量、心室容量的增加和心室形态的改变（横径增加呈球形）。高血压和冠心病、心肌梗死所致的血流动力学超负荷是心室重塑的始动因子。 　　心力衰竭时神经内分泌发生代偿性的改变,包括交感神经系统(SNS)和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活,系统激活后可改变血流动力学并直接作用于心肌，进而影响心功能，其激活的程度与心力衰竭成正相关。长期内分泌的激活对心肌产生不良作用，加速心室重塑。反过来，心室重塑又激活神经内分泌。二者互为因果，导致心力衰竭加重。 　　2 慢性心力衰竭治疗的转变 　　随着有关研究的深入，心力衰竭的治疗已由单纯控制症状转变为改善患者生活质量并防止病情发展的新阶段。传统经典的治疗是“强心、利尿、扩血管”，但大量的临床对照试验表明：经典用药虽短期内改善血流动力学，减轻症状，但长期用药并不能降低病死率，且反复住院，甚至增加病死率和病残率。针对心室重塑和神经内分泌激活的发病机制，目前新的常规治疗或标准治疗的基础药物是利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂或（和）洋地黄，严重者加用醛固酮拮抗剂。笔者主要阐述β受体阻滞剂对慢性心力衰竭的治疗。 　　3 β受体阻滞剂的应用 　　由于β受体阻滞剂的负性肌力作用，曾被禁用于心力衰竭。但目前已有20多个大型临床试验证实：长期应用不仅能改善临床症状、左室功能，而且能降低病死率和住院率。在MERIT-HF［2］中病死率、再住院率分别降低34%、49%，在CIBISⅡ［3］中病死率、再住院率分别降低34%、36%，在COPERNICUS［4］中病死率、再住院率分别降低35%、24%。 　　3.1 作用机制 β受体阻滞剂治疗心力衰竭的机制可能为：（1）抑制心力衰竭时SNS的过度兴奋,阻断儿茶酚胺对心肌的毒性；（2）抑制RAAS系统，减轻心脏的前后负荷；（3）减慢心率，减少心肌耗氧量，使心力衰竭时下调的心肌细胞β受体上调，改善其对儿茶酚胺的敏感性，因此改善左室收缩功能并增加射血分数［5］；（4）防止、减缓和逆转肾上腺素能介导的心室重塑和内源性心肌细胞收缩功能的异常。 　　　3.2 药物的选择 目前治疗心力衰竭的β受体阻滞剂有选择性β1受体阻滞剂,如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔和非选择性β受体阻滞剂，如卡维地洛。卡维地洛作为新一代β受体阻滞剂能全面抑制交感神经张力，适当比例程度地同时阻断β1受体、β2受体和α1受体，具有扩张血管减轻后负荷作用［6］，因而有双重药理学作用与选择性β1受体阻滞剂相区别。此外，卡维地洛是目前唯一对葡萄糖和脂质代谢产生有益作用的β受体阻滞剂，同时，抗氧化作用和拮抗内皮素的作用亦可能在心力衰竭的长期治疗中获益［7］。COMET试验显示，卡维地洛改善心功能优于美托洛尔，但关于治疗心力衰竭应首选β受体阻滞剂中何种药物尚难定论。目前卡维地洛是美国FDA唯一批准用于治疗心力衰竭的β受体阻滞剂，可能由于经济的原因，国内应用卡维地洛者尚属小部分，美托洛尔应用十分广泛。 　　3.3 适应证 所有病情稳定的NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级、LVEF＜35%~40%的心力衰竭患者，除非有禁忌证或不能耐受［8］。 　　3.4 禁忌证 支气管痉挛性疾病、二至三度房室传导阻滞、心动过缓。 　　3.5 用药方法 （1）从小剂量开始,根据血压、心率、症状调整剂量，且递增剂量要缓慢，2~4周剂量加倍，直达目标剂量或最大耐受量。如美托洛尔起始剂量为12.5mg/d，目标剂量为100mg/d；比索洛尔起始剂量为1.25mg/d,目标剂量为10mg/d;阿替洛尔起始剂量为12.5mg/d,目标剂量为100mg/d;卡维地洛起始剂量为6.25mg/d,目标剂量为50mg/d,每日1次或2次给药。如低剂量出现不良反应，可延迟加量直至症状消失，一般不需停药。（2）在应用ACEI和利尿剂或洋地黄的基础上加用，无液体潴留保持干体重时