腹腔镜下筋膜内子宫切除术临床应用.docVIP

腹腔镜下筋膜内子宫切除术临床应用 　【关键词】 腹腔镜下筋膜内子宫切除术 1989年由国外Reich首次报道了腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术。它标志着妇科腹腔镜手术已进入一个新的时代。随后1991年，德国基尔（Kiel）大学妇女医院Seem教授提出了腹腔镜下筋膜内子宫切除术（LISH）。由于腹腔镜手术腹壁创伤小、污染轻、对机体侵扰小、镜下视野清晰、兼有放大效果，有助于准确止血；患者术后并发症少、其疼痛轻、康复快，恢复正常工作、生活早等优点。在切除病灶的同时最大限度地保持了盆底、阴道和子宫颈外鞘的完整性，防止子宫颈残端癌的发生，能达到与传统开腹手术一样甚至更好的疗效。因此，有着广阔的发展前景，受到妇科腔镜医师们的青睐。本文对笔者在第三军医大学西南医院妇产科学习期间随机抽阅的自2006年1～10月50例行腹腔镜下筋膜内子宫切除术患者资料及近期文献复习进行分析，探讨其手术的临床应用价值。 1 资料与方法 1.1 一般资料 笔者在第三军医大学西南医院妇产科学习时随机抽阅了该科2006年1～10月行腹腔镜下筋膜内子宫切除术共50例。年龄38～52岁，平均46岁，均已婚已育，有下腹手术史者10例。子宫肌瘤34例，子宫腺肌瘤11例，围绝经期功能性子宫出血5例。妇科检查：子宫正常大小4例，子宫增大如孕3个月14例。 1.2 术前准备 （1）病人术前阴道冲洗 1～3天，清洁脐部，术前禁食并清洁灌肠。（2）手术设备：　由腹腔镜、高清晰度摄像监测系统、二氧化碳气腹机、高频电凝装置、冲洗吸引装置组成的常规腹腔镜手术设备及抓钳、分离钳、双极（单极）电凝钳、持针器、剪刀、组织粉碎器、宫颈旋切器等手术器械。 1.3 手术方法 （1） 手术均采用气管插管+静脉复合麻醉。体位取膀胱截石位，头低臀高30°左右。置导尿管及阴道内置入举宫器操纵子宫。 （2） 选择脐轮下缘作10mm皮肤切口，常规插入气腹针，注入二氧化碳气体至腹内压达12～15mmHg，穿刺相应直径Trocar，置入腹腔镜镜头常规检查子宫、附件及盆腔情况后，于左下腹部各置入第二、第三分别为10mm及5mm Trocar，于右下腹相当于麦氏点处做第四5mm Trocar。分别通过5mm和10mm Trocar置入操作钳。（3）双极电凝分别钳夹、电凝双侧子宫圆韧带，并剪断。 （4）闭合、切断卵巢固有韧带及输卵管。如行附件切除术，则同法切断骨盆漏斗韧带。 （5）剪开膀胱反褶腹膜、下推膀胱。层次正确，可以看见发白的宫颈筋膜，两侧的组织是膀胱柱，其内有来自宫颈的血管。电凝分离后很容易将膀胱推至宫颈外口。（6）电凝子宫动、静脉：对子宫旁组织稍加分离即可暴露子宫峡部，小心分离子宫旁疏松结缔组织，暴露子宫动、静脉。双极钳夹、电凝子宫动、静脉至血管腔完全闭锁。分离暴露子宫动脉是极重要的一步，此时注意辨认输尿管和子宫血管的关系。（7） 于左耻骨联合上穿刺孔转换成15mm套管鞘置入15mm组织粉碎器，于子宫血管上方子宫峡部水平，用组织粉碎器分次将子宫体及瘤体组织粉碎取出体外。（8）在腹腔镜监视下，将子宫校正棒经宫颈穿入宫颈管中心部。（9）根据宫颈大小选择相应直径的宫颈旋切器（又名子宫锯齿刀管）以校正棒为中心经阴道顺时针旋转切割宫颈移行带、颈管黏膜，组织由阴道取出。（10）宫颈残端及宫颈管内电凝烧灼止血。（11）经阴道将残留的颈管口外鞘用2号薇乔线缝合封闭。（12）镜下用2号薇乔线褥式缝合膀胱反褶腹膜与后腹膜包埋残端，也可不缝合。冲洗盆腔，右下腹置腹腔引流管一根，2-0薇乔线皮内缝合腹壁穿刺孔。 2 手术结果 平均手术时间82min，平均出血量（40±10）ml。无大出血或副损伤，无中转开腹。术后5～10 h拔除导尿管、腹腔引流管、下床活动及进食。术后3天平均体温37.5℃。术后平均住院日4天。切口均无感染，一期愈合。本组2例术后1个月因薇乔线吸收致残端出血，经局部纱块压迫1天血止。随访2个月，所有病例宫颈外鞘愈合良好，未见宫颈潴留囊肿、血肿、脓肿的形成。 3 讨论 3.1 LISH术式优点 （1）手术操作相对简单，操作与子宫次全切除术相比，只需旋切子宫颈管组织。（2） LISH为一种保留宫颈的术式，保留子宫颈的同时又切除了宫颈管内膜组织，仅保留宫颈外鞘，故此种术式不但可维持正常盆底结构，并可以最大限度降低宫颈残端癌发生的可能［1］。 （3） LISH通过旋切子宫颈管去除了宫颈癌的好发部位，有人认为如选择合适的筒状旋切器，能保证把宫颈鳞柱交界处切除，即使有宫颈上皮不典型增生的患者，也不是该术式的禁忌证［2］。因此，该术式是一种颇具发展前景的子宫切除术式。 　 3.2 LISH术式缺点 （1）有报道该术式由于并发症发生率高，特别是子宫颈潴留囊肿的发生，严重影响了患者的生活质量，甚至逐渐被淘汰［3］。（2）当子宫