美国个人信息登记表.docVIP

附件5： 美国个人信息登记表 中文姓名 姓名拼音 姓名电码 出生年月日 曾用名 性别 身份证号码 出生地点 省 市 政治面貌 家庭住址、邮编 家庭电话 婚姻状况 毕业时间 毕业学校 所学专业 单位名称 手机 单位英文名称 个人月薪 职务 职称 外语水平 单位地址 单位邮编 工作电话 工作传真 Email（必填） 简述您的工作内容（中、英文） 父亲姓名 出生年月日 母亲姓名 出生年月日 配偶姓名（如离异、丧偶也还需提供） 出生年月日 出生地点 (填至市级) 与前配偶结婚时间 (年月日) 与前配偶离婚时间 (年月日) 离婚原因 护照号码 护照有效期（起止时间）及发照地 （年月日 至 年月日） 美国社会安全号码(如有) 美国纳税人身份号码(如有) 五年内出访过的国家和时间（年月） **您是否在2011年3月1日当天或之后，曾经前往或出现在伊拉克，叙利亚，伊朗，苏丹，利比亚，索马里或也门？ □是(请提供出访国家、出访时间、出访原因) □否 此次出访费用由谁承担（付费方联系电话）？如不是申请人所在单位付费，请提供付费方的地址和邮编。 派出单位 除了您的现有国籍以外，您现在是其他一个国家/地区的永久居民吗？若是，请提供国家/地区名字。 **您现在是否其它任何国家的公民或国民？ 如是，请提供国籍及获取该身份的原因 **您是否曾经成为其它任何国家的公民或国民？如是，请提供国籍 **您是否其它国家给您签发护照或用于旅行的公民身份证？如是，请提供签发国家、身份证号码及有效期 **您是否是CBP全球入境计划的会员？如是，请提供会员号码。 护照有无遗失或被偷，如有，请提供原护照号码 以前是否有美国签证遗失或被偷？哪一年？ 是否曾有人在公民及移民服务局为您申请过移民吗？如有，请说明（何时、何地、签证情况） 请列出你所说语言的种类 是否持有或曾经持有美国驾照？如有，请提供驾照号码和驾照所属的州。 最近5次赴美记录，何时（年月日）？停留天数？签证种类？是否留过十指指纹？ 年 月 日 停留天数： 天 签证种类： 年 月 日 停留天数： 天 签证种类： 年 月 日 停留天数： 天 签证种类： 年 月 日 停留天数： 天 签证种类： 年 月 日 停留天数： 天 签证种类： 是否留过十指指纹？是 □ 否 □ 上一次何时（年月日）获得美国签证？何地？签证种类 年 月 日 签证种类： 签发地点： 签证号（签证页右下8位红色数字）： 以前是否被美国拒签过，或在入境口岸被拒入境，或被撤销入境申请？何时（年月日）？何地？请解释原因 年 月 日 申请地点： 原因： **您是否曾经在美国的停留时间超过美国政府所允许的停留时间？如是，请解释原因 工作和就学经历需中英文填写，退休请填写退休前的单位 近5年的工作经历（除现任雇主外的两个工作单位即可） 公司名称1 公司名称2 公司地址、 邮编 公司地址、 邮编 电话号码 主管姓名 电话号码 主管姓名 职务 起止日期（年月日） 职务 起止日期（年月日） 简述工作内容 简述工作内容 就学经历（不包括小学，从初中开始）(中英文) 学校名称1： 学校名称2： 地址: 地址: 邮编： 邮编： 所学专业： 所学专业： 起止日期： 年 月 日至 年 月 日 起止日期： 年 月 日至 年 月 日 学校名称3： 学校名称4： 地址: 地址: 邮编： 邮编： 所学专业： 所学专业： 起止日期： 年 月 日至 年 月 日 起止日期： 年 月 日至 年 月 日 其它相关问题 您是否有意在美国就业？是 □ 否 □ 如有意就业，请写出美国雇佣公司的名称和地址 您是否有意在美国就读？是 □ 否 □ 如有意就读，请写出美国学校的名称和地址 您的美国签证是否被吊销过？是 □ 否 □ 是否有人为您申请过美国移民签证？是 □否 □ 如果有，是谁？ 您是否属于一个宗族或部落？是 □否 □如有，请说明 您现在或曾经是否有所属/捐助/工作过的慈善机构或协会？是 □ 否 □ 如有，请列举 是否有直系亲属在美国？是 □ 否 □ 如有，请注明姓名、与你的关系及其在美国的身份（即是美国合法永久居