《分娩期颅内出血》.pptVIP

神经外科诊断、治疗 临床诊断： 右侧尾状核头出血破入脑室 脑室铸型 急诊行左侧脑室额角穿刺+ICP植入术+右侧脑室枕角穿刺术 术后对症治疗 18天后清醒，继续康复治疗 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病患者在严重感染及各种应激刺激情况下可诱发 饥饿性酮症 严重饥饿时机体能量供应主要依靠脂肪分解造成酮体堆积 临床表现 实验室检查：血糖、尿酮、血酮、血气分析 上海市一医院的报导 2006至2009年分娩产妇8597例，发生脑卒中6例（69.7/10万），其中出血性和缺血性脑卒中各3例 问题2 怀疑颅内出血产妇的分娩方式？ 阴道分娩？ 剖宫产？ 分娩过程中ICP变化 怀孕前后脑脊液压力及ICP并无明显变化 通常情况下 ICP： 7–15 cmH2O 正常上限： 20–25 cmH2O 分娩过程中ICP明显升高 第一产程：最高达 39 cmH2O 第二产程：最高达 71 cmH2O 全麻 颅内出血出现颅内高压或意识障碍产妇剖宫产的唯一麻醉方式 面临的问题 困难气道 误吸 无法随时观察意识状态的变化 麻醉管理所需要额外考虑的问题 维持血流动力学稳定 对于颅内出血的病人尤为重要 要保证CPP和脑组织氧合，就要避免↑ICP、↓MAP 要防止进一步出血，需要避免↑MAP CPP = MAP - ICP 复旦大学附属妇产科医院 问题4 脑出血患者急诊剖宫产麻醉方式的选择 椎管内麻醉？ 全身麻醉？ 复旦大学附属妇产科医院 椎管内麻醉 病史 体检 影像学 检查 麻醉前 评估 意识 状态 颅内 高压 复旦大学附属妇产科医院 硬膜外阻滞 颅内出血患者禁忌脊麻 脑脊液丢失改变了脑内压力梯度，会造成脑疝和进一步出血的风险 硬膜外阻滞谨慎实施 快速大容量给药可一过性升高ICP 最大风险？ ADP 如已有硬膜外导管，可缓慢给药 复旦大学附属妇产科医院 复旦大学附属妇产科医院 抑制插管反应 利多卡因： 瑞芬太尼： 硫酸镁： 艾司洛尔： Anesthesiology 1989;71:718–22 Anesthesiology 2006;104:14–20 Minerva Anestesiol 2013;79:1423–35 Anesth Analg 1989;68:772–6 Br J Anaesth 1991;66:216–23 最佳剂量和给药时机？ 1ug/kg，需要做好新生儿复苏的准备 40-60mg/kg，优于利多卡因 可能引起胎儿心动过缓 复旦大学附属妇产科医院 全麻诱导药物 硫贲妥钠 丙泊酚 依托咪酯 氯胺酮 √ √ √ ? 复旦大学附属妇产科医院 全麻诱导药物 降低ICP的作用：丙泊酚 硫贲妥钠 依托咪酯 硫贲妥钠 丙泊酚 依托咪酯 J Neurosurg Anesthesiol 1999;11:69–80 抑制插管应激反应 抗癫痫 抗呕吐 致惊厥 催吐 √ 复旦大学附属妇产科医院 肌松药 琥珀胆碱 ? ICP 用小剂量非去极化肌松药预处理能否预防琥珀胆碱引起的ICP升高？ 复旦大学附属妇产科医院 Fig. 2. Mean ICP changes from baseline during RSI. regimen 1, thiopental; regimen 2, thiopental and succinylcholine; regimen 3, lidocaine, thiopental, and succinylcholine; regimen 4, pancuronium, lidocaine, thiopental, and succinylcholine. J Trauma 2005;58:278–83. 复旦大学附属妇产科医院 肌松药 琥珀胆碱 ? ICP 用小剂量非去极化肌松药预处理不能预防琥珀胆碱引起的ICP升高 罗库溴铵1.2mg/kg与琥珀胆碱肌松效应相似 Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD002788. 复旦大学附属妇产科医院 液体管理 应选择等渗无糖液体 胶体存在争议 高渗盐水在胎儿娩出前不推荐 理论上可增加血容量降低ICP，但临床研究并未发现其优于等渗溶液 存在胎儿液体转移和钠失衡的风险 JAMA 2004;291:1350–7 N Engl J Med 2007; 357: 874–84 复旦大学附属妇产科医院 Int J of Obst Anesth 2015; 24, 147–60 The Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) study Figure 2. Kaplan–Meier Estimates of the Probability of Survival.