连云港幻灯片——改后.pptVIP

镇静镇痛药累积计量和用药时间 相关ICU预后 * P=0.006 P=0.05 P0.0001 P0.0001 P0.0001 P=0.0006 P0.0001 P=0.04 早期目标导向型镇静, 理论基础 浅镇静是理想的 平均通气时间通常为 5-7 天 机械通气早期普遍是进行深镇静 79% 患者在机械通气一开始就深镇静 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小时内的镇静管理 早期目标导向镇静关键因素 整合下列方案是可行的: 早期使用镇静药物干预治疗 有效镇痛 使用右美托咪定作为主要镇静药物 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. 避免和最小化使用苯二氮卓类药物 * 提 示 右美托咪定为基础的治疗流程较常规镇静药物的治疗流程更易于实施EGDS 镇静药物的选择是达到EGDS重要组成部分 为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静? 可唤醒的镇静 更好的合作交流能力 减少镇静过度 便于觉醒 促进撤机 机械通气时间更短 减少镇静药物用量 减少阿片类药物用量 减轻躁动和谵妄 高选择性 α2 : α1=1620 :1 起效快 分布半衰期6 min，消除半衰期2hr 可唤醒 作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性 无呼吸抑制 抗交感 激动脑桥和延髓的α2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制 镇静、镇痛 激动中枢蓝斑α2受体，产生镇静作用 激动脊髓及脊髓、外周的α2受体的亚型而产生镇痛作用 镇静、镇痛常用药物-右美托咪定 * 右美托咪定, a2 受体和中枢神经系统 作用位点： 大脑 (蓝斑核) 脊髓 交感神经 中枢神经系统 镇静/催眠 抗焦虑 镇痛 交感神经 ? 交感神经活性 ? BP, ? HR 右美托咪定 脊髓 蓝斑核 第四脑室 脑桥 大脑 小脑 * ? ? α2A α2C α2A α2A 抗焦虑 α2B α2B X α2B X α2A 镇静 心动过缓 减少心动过速 抗寒颤 血管收缩 血管舒张 利尿 镇痛 ?2受体亚型 ?2 受体生理机制 * 作用机制 alpha-2A 受体产生镇静、催眠、镇痛、阻滞交感神经、神经保护以及抑制胰岛素分泌 alpha-2B 受体抑制寒颤，作用脊髓背角位点产生镇痛作用，诱导外周血管收缩 alpha-2C 受体与调节认知功能，感觉处理，情绪和兴奋性刺激诱导自主活动，调节肾上腺素从肾上腺髓质外流。 * 机械通气患者： 浅镇静（EGDS的基础用药）：改善病人的长期预后 深镇静中的基础镇静：减少其他镇静剂及阿片类药物用量 非机械通气患者：无呼吸抑制 关于谵妄： 减少谵妄持续时间：指南推荐（+2B） 其他： 利用副作用：减慢心率，降低心肌氧耗 抗交感风暴、抗应激作用 右美托咪定在ICU镇静的应用指征 * 早期目标导向型镇静是通往未来的桥梁 过去 深镇静 舒适 传统药物 苯二氮卓类，丙泊酚 从麻醉衍生而来 催眠/健忘 着眼于短期 通气 有效性 现在 浅镇静 舒适 新型药物 α2受体激动剂 重症患者回顾性研究 目标镇静 长期效果 以患者为中心 认知功能 * and Speaker’s Notes: Alpha2 adrenergic receptors are located in high concentrations in the brain (locus ceruleus), brain stem, and spinal cord. The locus ceruleus is primarily responsible for regulating stress/anxiety and consciousness. Therefore, activation of alpha2 adrenergic receptors in the locus ceruleus produces sedation and relief of anxiety as well as a general decrease in CNS sympathetic discharge.1 When the alpha2 receptors in the spinal cord are activated, an analgesic effect is produced.2 Stimulation of the receptors in the peripheral autonomic nerves will further decrease heart rate and blood pressure. 1. Cooper