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小儿重症病毒性脑炎预后相关因素研究 　　【摘要】 目的：探讨影响小儿重症病毒性脑炎预后的各种相关危险因素。方法：按预后的结果将150例小儿重症病毒性脑炎患者分为预后好组（A组）和预后差组（B组），对其临床资料进行回顾性分析。结果：B组病程进展速度较A组快、意识障碍程度即Glasgow评分较A组低，意识障碍持续时间、发热时间、惊厥持续时间较A组长，以精神行为异常为主要表现者比例较A组高，脑干颅神经损害比例较A组高，脑电图重度异常、MRI异常的比例均高于A组，且差异均有统计学意义（P 　　1.3 辅助检查 1.3.1 脑脊液 141例异常，9例正常，脑脊液白细胞数为 （0～680）×106/L，以淋巴细胞为主，少数早期以中性粒细胞为主，生化多正常或有轻度蛋白增高。 1.3.2 脑电图 检查150例100%异常，根据EEG诊断标准[4]，轻度异常45例，中度异常75例，重度异常30例。 1.3.3 头颅MRI 正常者67例，20例丘脑、顶叶等部位及白质脱髓鞘改变，18例脑回、脑沟增宽，脑萎缩；累及双侧额叶、颞叶11例，脑干11例，岛叶6例，双侧枕叶受累6例；基底节受累9例，黑质4例。 1.3.4 病原学检查 150例患儿同时行呼吸道分泌物及血和脑脊液病原学检查，检出EB病毒抗原阳性14例，合胞病毒抗原阳性9例，肠道病毒通用型阳性20例，EV-71阳性13例，均未检出单纯疱疹病毒及流行性乙型脑炎病毒。 1.4 治疗 1.4.1 抗病毒治疗 采用阿昔洛韦5 mg/（kg·次）；每8小时1次。 1.4.2 抗惊厥治疗 抗惊厥药物如地西泮、苯巴比妥、水合氯醛等治疗部分重症病毒性脑炎引起的持续性惊厥效果欠佳，43例难治性惊厥持续状态的患儿，给予咪达唑仑0.1～0.3 mg/（kg·h）持续泵入，根据病情逐渐减停，其中有35例得到控制，有8例未控制，未控制者，加用负荷剂量托吡酯胶囊，首次5 mg/kg，间隔12小时再给5 mg/kg，连续4次后抽搐缓解， 48 h后改5～7 mg/（kg·d）口服，维持半年左右。 1.4.3 脑水肿治疗 选用甘露醇、速尿，或速尿加白蛋白、地塞米松。（1）甘露醇的用量因脑水肿的程度而定，本组25例脑疝，125例重度脑水肿。甘露醇用法：1 g/（kg·次），每4小时1次，根据抽搐缓解、意识状态、球结膜水肿、前囱张力及眼压改善状况。先减量至每次0.5 g/（kg·次），给药间隔不变，再根据上述体征的进一步好转，延长间隔至每8小时给药1次，逐步减停。（2）肾上腺皮质类固醇的应用：地塞米松0.3～0.5 mg/（kg·次），最大剂量为每次10 mg，轻症者每天2次，重症者每8小时1次；85例脑干脑炎的患儿均使用甲基强的松龙15～20 mg/（kg·d），1次/d，5 d后改强的松口服。 1.4.4 所有重症患者均静脉滴注丙种球蛋白400 mg/（kg·次），连用5 d。 1.4.5 20例呼吸衰竭的患儿予以机械通气治疗。 1.5 预后评估 将出院时仍遗留有各种神经系统后遗症随访半年内未恢复正常者，以及死亡及放弃治疗病例归为B组；将出院时有神经系统异常在半年内完全恢复者归为A组。 1.6 统计学处理 本研究采用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用 字2检验，P0.05 3 讨论 本组资料提示与病毒性脑炎预后密切相关的因素为病程进展速度、意识障碍程度、发热时间、意识障碍持续时间、惊厥时间、伴有肢体障碍和颅神经麻痹及以精神障碍为主要表现者。病程进展速度即从起病达意识障碍的时间越短，预后越差，尤其是入院后经过积极治疗，病情仍进行性加重者提示预后差，临床上遇到很多患者入院时神志尚清楚或步行入院，给予积极治疗短短几个小时达到昏迷、呼吸心力衰竭甚至死亡，家属难以接受，所以对于这类患者临床医师应充分评估病情并向患者家属交代，得到患者家属的理解，避免不必要的医疗纠纷。意识障碍程度即GlaSgow评分越低提示意识障碍程度越重，脑损伤越明显，预后越差， 　　本文资料表明，MRI表现病变范围越广泛、弥漫性脑肿胀越严重，临床上意识障碍越重，恢复越慢，预后越差。MRI脑实质弥漫受累者常表现脑回、脑沟增宽，脑萎缩导致智力低下；颞额叶受累者易继发癫痫；基底节受累易形成局灶性软化灶，出现肢体瘫痪等后遗症；枕叶受累可遗留皮质盲；脑干、黑质受累者病情凶险，预后不良；累及顶叶、丘脑及白质脱髓鞘病变的患儿预后相对较好，与文献[10-11]报道相符。 本组病毒检出率不高，可能与检测技术有关。早期积极治疗可明显改善预后，及时应用激素可以降低毛细血管的通透性，稳定细胞膜和溶酶体膜，并减少细胞内水钠潴留，减轻脑细