腔镜下胆囊切除术医源性损伤原因研究和防治.docVIP

腔镜下胆囊切除术医源性损伤原因研究和防治 　　【摘要】 目的 对腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）术医源性损伤发生的原因及其防治对策进行探讨。方法 回顾分析我院1326例LC术患者的临床资料，总结其发生医源性损伤的经验教训。结果 10例（0.75%）发生医源性损伤，腹腔出血5例（0.38%）、胆管损伤2例（0.15%）、胆漏2例（0.15%）、十二指肠损伤1例（0.08%），经相应处理，均术后痊愈出院，无死亡病例。结论 腹腔出血、胆管损伤、胆漏、十二指肠损伤是LC术常见医源性损伤。熟练掌握LC术手术技巧，术前认真选择病例，严格掌握手术适应证，术中充分有效的暴露、Colot三角的精细解剖、对组织准确的辨认，及时中转开腹，规范的手术操作是我们预防腹腔镜胆囊切除术医源性损伤的重要措施。以高度的责任心，积极预防和治疗LC术医源性损伤，努力提高LC手术正确性、安全性，使其治疗效果更令人满意。 【关键词】 腹腔镜；胆囊切除；医源性损伤；原因；防治 腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）术治疗胆囊良性疾病疗效好、创伤小、痛苦轻、康复快，已成为LC术的“金”标准，但是因为二维腹腔镜本身存在着深度感欠缺的弱点，立体感不佳，如果遇到病变复杂、解剖异常的病人、手术者欠缺经验等，容易发生医源性损伤，甚至导致很严重的后果[13]。陕西省勉县医院普通外科自2007年1月至2012年12月行LC术，共1326例，出现腹腔出血、胆管损伤、胆漏、十二指肠损伤者10例（0.75%），本文就其医源性损伤发生原因及防治做以分析。 1 临床资料 本组1326例，男503例，女823例，年龄最大者75岁，最小者20岁，平均年龄46岁。其发病时间最短者2月，最长者27年。其中慢性胆囊炎、胆囊结石1035例、急性胆囊炎、胆囊结石245例、胆囊息肉34例、慢性胆囊炎12例，存在能耐受LC术的合并症者占20%。均经1次及其以上“B”超检查为胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉，胆总管不扩张。完成各项术前检查准备后，在气管内插管静脉复合麻醉下，仰卧位，头高足低20°，向左斜约15°，3孔或4孔法置腹腔镜手术器械，自胆囊颈部开始紧贴胆囊壁和胆囊管进行精细分离，游离胆囊管，注意不过多分离Calot三角，辨清胆囊管与胆囊颈部和胆总管/肝总管关系，上钛夹或太极扣或生物夹夹闭胆囊管远近端中间切断，然后再分离出胆囊动脉，夹闭胆囊动脉留残端，于其远端电凝切断，再于胆囊床用电凝钩游离切除胆囊。于胆囊床游离切除胆囊时在胆囊床表面留一层结缔组织，注意在胆总管周围避免使用带电操作。结果成功完成LC术1317例，中转开腹9例（0.68%）。术中出血5例（0.38%）、胆管损伤2例（0.15%）、胆漏2例（0.15%）、十二指肠损伤1例（0.08%），经相应处理，均术后痊愈出院，无死亡病例。 2 讨论 2.1 医源性损伤后腹腔出血的原因及防治 LC术中大出血的常见原因，一是胆囊动脉出血[4]，二是肝中静脉分支出血[5]。损伤胆囊动脉的原因主要有以下几点：①存在前、后支胆囊动脉时，满足于一根动脉的处理而忽略另一分支的发现与处理。②术者在LC术时，由于用力牵拉胆囊颈部而使胆囊动脉变苍白、搏动不明显，以致把胆囊动脉当成纤维条索处理[6]。③急慢性炎症引起的纤维结缔组织使胆囊动脉难以与其分辨。④没有充分认识到胆囊动脉解剖位置的变异。⑤术中用力过大，把胆囊动脉撕脱或撕破。肝中静脉分支损伤出血，主要是对肝中静脉分支的认识不足，从胆囊床剥离胆囊时过深、未紧帖胆囊壁，未遵循“宁伤胆，勿伤肝”的原则。针对腹腔出血的原因，我们应熟练掌握Calot三角区胆囊动脉的各种局部解剖关系，正确牵拉胆囊，对急慢性炎症所形成的纤维条索组织，仔细辨认，依次分束电凝切断。一旦胆囊动脉损伤出血，立即用钳子夹住出血处，吸净积血，然后轻轻松开，重新调整好，以使钳子只夹住喷血处，再次吸净积血，观察肝胆管不受损伤的情况下，上钛夹夹住胆囊动脉。发生肝中静脉分支的损伤，立即用纱布压迫，吸净积血后，轻移纱布，看清血管走行，于出血点两侧钳夹上钛夹或缝扎处理，切忌盲目电凝。文献上由于气腹针和第一套管盲目插入腹内而引起的大血管损伤和腹壁穿刺孔出血，国外初期报道较多，我国较少见[7]。本组5例腹腔出血，4例胆囊动脉术中损伤出血，1例把胆囊从胆囊床上分离时损伤了肝中静脉属支而引起大出血，术中经以上办法处理、止血，效果良好，避免了中转开腹。 2.2 医源性胆管损伤的原因及防治 胆管损伤是LC手术中最严重的并发症。总结文献中引起胆管损伤的原因主要有人为的因素、技术因素、二维图象存在的视觉因素、胆道的解剖关系是否因为病理改变或先天因素存在异