成都民政局社会工作服务项目征集表.docVIP

成都市民政局 社会工作服务项目征集表 项目名称： 盖章）机构盖章） 项目负责人： 申日期： 成都市民政局社会工作处制 填表说明 1、本表由成都市民政局统一印制，项目征集表编号由成都市民政局负责填写。 2、本表由申报机构负责填写填写内容必须客观真实、完整，全面反映申报机构及申报项目的真实情况。申报机构栏加盖机构公章。 3、项目负责人须具备社会工作专业教育背景或持有全国社会工作者职业水平证书。 4、请直接填写有关内容或者在相应选项打“√”；有“其他”的项目请具体注明。 5、表中栏目如不够填写，可另附加页，加页需紧接着该栏目之后，并在右上角注明何栏目加页；事项填写“无”或“零” 6、征集表各项内容请按照说明填写，正文中文字请使用仿宋GB_2312小四字体，数字及文字请使用Times New Roman字体，正文行间距为20磅。 7、申报8、下载本表，打印用A4纸双面。一、申基本情况 机构名称 组织类别 登记号码 成立时间 注册地址 机构法人 代表 专业资格级别及证书号 学历专业 工作人员情况：（说明人数） 近三年年检情况：（在相应方框内打“√”） 合格 基本合格 不合格 未参加 未成立2016年度 □ □ □ □ □ 201年度 □ □ □ □ □ 201年度 □ □ □ □ □ 情况介绍： 、、申项目情况 项目名称 服务区域 项目周期 □短期 □中期 年 □长期 年? 申请类别 具体服务针对人群 一、项目服务方案阐述 （一）项目设计缘由（实施背景） （二）目标 （）实施计划 1.项目启动阶段安排（含时间、服务内容等） 2.项目中期阶段安排（含时间、服务内容等） 3.项目完成阶段安排（含时间、服务内容等） 二、项目服务预期效果 （一）服务区域 （二）受益人群 （三）服务数量 2.个案对象数量 .个案工作次数 .小组开设组数 .小组活动节数 .小组服务人次 .社区活动（主题活动）次数 .社区活动（主题活动）服务人次 .社工人才培训次数 .社工培训参与人次 11.成立社区自组织数量 12.成立志愿者团队数量 13.志愿者参与人数 14.志愿者培训次数 15.志愿者培训人次 16.其他培训次数及人次 三、项目投入 （一）经费来源 1.市民政局支持经费 2.配套资金 2）公服资金（村公资金） 3）自有资金（社工机构） 4）社会募集（企业捐款） 5）其他资金（注明） 配套资金 （二）资金用途 1.人员劳务费 2）社工督导费用 （举例：1*1000元/人/月*12=12000元） 2.服务及活动经费 3.行政办公支出 4.人员交通、食宿、餐饮等费用 6.其他费用（注明） 四、项目负责人情况 姓名 性别 出生年月 民族 籍贯 政治面貌 学历/学位 职称/职务 社工专业资格 □助理社工师 □社工师 □社工专业背景 □其他专业学历： 工作单位 联系地址 邮政编码 其他社会职务 身份证号码 电话 电子信箱 本人简历 自何年月至何年月 在何地区何单位 职务 项目其他主要成员 姓名 性别 年龄 工作单位 全职 /兼职 学历/学位 社工职业资格等级 社工从业年限 五、审核批准立项 申报机构承诺 保证项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保项目如期完成。将按有关规定，接受项目监管、审计和评估，并承担相应责任。 法定代表人签字： （盖公章) 年 月 日 签字： 年 月 日审查 经我单位，同意申报立项。 签字： 盖章 年 月 日 审批意见 经评审评审，局长办公会研究，立项资助为 万元。 签字： （成都市民政局盖章) 年 月 日 六、补充材料（请附页） 1、申报机构编码或登记证书相关材料复印