急性胸痛的诊断.pptVIP

急性胸痛的诊断 芜湖市中医院 周明林 概述 胸痛是常见急症，病因繁多，严重性悬殊极大，预后常不与疼痛程度平行，故应力求早期明确诊断。 通常可将急性胸痛患者分为心原性和非心原性两大类。 前者主要为急性冠脉综合征（ACS），对诊断为ST抬高心肌梗死者，应立即启动绿色通道，通过静脉溶栓、冠脉介入或快速小剂量溶栓加即刻冠脉介入等方法，及时开通梗死相关血管。对确诊为非ST段抬高ACS患者，抗栓不溶栓，并对高危患者实施早期介入干预措施 急性主动脉夹层（AAD）是心原性胸痛中又一常见而严重类型，由于高血压病发病率高，而知晓率、服药率和控制率非常之低，从而使AAD发病率明显上升。AAD发生后，如不及时诊断和处理，48小时病死率高达50%。 非心原性胸痛中较常见而严重类型肺血栓栓塞症（PTE），随着人们意识的增强，该病的拣出率大为提高，预后明显改善。 胸痛的诊断 各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动 ,并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。 胸部感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。 另外,除患病器官的局部疼痛外,还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛,称放射痛 (radiating pain)或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系,故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原,引起相应体表区域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部 一、病因和发病机制 （一）心肌缺血性胸痛 见于CAD、HCM、AS、AR、MVP、MS 1.典型心肌缺血性胸痛 （1） 诱因：劳累、情绪波动、饮食、二便、输血输液等增加心脏负荷 （2）部位：心前区或胸骨后 （3）性质：压榨样剧痛 （4）持续时间：多在10~15分钟以内，严重在20分钟以上 （5）放射痛 （6）缓解因素：休息、含化硝酸脂类药物 2．不典型心肌缺血胸痛 （1）??? 变异型心绞痛 （2）??? 心绞痛等同表现的心肌缺血 （3）??? 无症状心肌缺血（SMI） （二）浆膜性胸痛 1．心包炎：心包除下部壁层受少数膈神经支配外，其余部分对疼痛不敏感，心包疼痛所致胸痛主要源于炎症累及胸膜壁层所致，咳嗽、体位变化使疼痛加剧 2．肺及胸膜疾病：炎症性壁层胸膜所致，胸膜炎、气胸和累及胸膜的肺炎-单侧和刀割样锐痛，吸气时加重 3．肺栓塞：常为下肢深静脉血栓形成（DVT）后血栓脱落致肺动脉血栓栓塞症，发病急，变化快，病死率高 4．纵隔气肿：剧烈胸痛，向肩部放射，伴呼吸困难，紫绀，可伴皮下气肿，常因食道穿孔所致 5．主动脉夹层：血管外膜受刺激而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射 6．自发性气胸：原发性自发性气胸多见于瘦高体型的男性青壮年，常规X线检查肺部无显著病变，但可见胸膜下大疱，其原因尚不清楚，与吸烟、身高和小气道炎症可能有关，也可能与非特异性炎症病变或弹性纤维先天发育不良有关 （三）消化道疾病引起胸痛 1．胃、胆囊及胰腺的疾病 2．食道疾病所致胸痛常因胃酸刺激及运动失调所致，如反流性食道炎等特点：①烧灼感；②上腹或胸骨后不适；③放射到胸部，甚至背、肩；④诱发因素—平卧位，摄入酸、辣食物；⑤缓解因素—制酸药物，胃肠动力药物 （四）神经疾病 1．颈、胸椎骨质增生 2．椎间盘突出 3．胸脊髓外肿瘤性压迫神经后根 4．带状疱疹 （五）肌肉骨骼病 1．非化脓性肋软骨炎 2．肌痉挛及纤维质炎 3．肋间肌劳损 4．肋骨骨折 （六）精神性疾病 二、临床表现 1.发病年龄 青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病,40岁以上则常见心绞痛、心肌梗死和肺癌 2.胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位,且局部有压痛,若为胸壁皮肤的炎症性病变,局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛,可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛,且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎引起胸痛,常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起,局部有压痛、但无红肿表现 心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后和心前区或剑突下,可向左肩和左臂内侧放射,甚或达无名指与小指,也可放射于左颈或面颊部,误认为牙痛；动脉夹层引起疼痛多位于胸背部,向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。 胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下腋肿引起