卒中急性期血压及血糖的管理.ppt

急性脑卒中的血压  和血糖管理 山东省立医院神经内科 王敏忠 主要内容 概述 卒中与血压的管理 1.卒中与高血压 2.急性期与降压 卒中与血糖的管理 1.高血糖 2.低血糖 卒中－危害严重的全球性问题 我国是全球卒中的第一大国 卒中的危害 高发病： 高死亡： 脑血管病超越恶性肿瘤，占死亡总数22.45% 我国脑血管病死亡率是欧美发达国家的4-5倍 高致残：成人残疾的第一位原因； 高复发：可能是最高的国家之一 ； 卒中的危险因素 不可纠正的危险因素 年龄较大 男性 种族(非白人) 家族史 既往卒中史 可纠正的危险因素 血压升高 糖尿病 心房颤动 颈动脉疾病 高脂血症 吸烟 肥胖 饮酒过多 脑卒中与血压的管理 正常血压人群卒中风险随血压升高而增加 高血压患者脑卒中死亡率增加 PROGRESS研究：积极降压有效减少卒中发生 PROGRESS研究后分析：卒中患者更低血压，更多获益 概念的更新颅内动脉狭窄者，同样应该降压达标 WASID试验： 颅内动脉狭窄的患者，高血压将增加（而不是减少）缺血性卒中和狭窄血管段卒中的发生。这些发现与通常认为颅内血管狭窄患者的血压应保持在高水平有着显著不同。 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 降压目标一般应该达到BP≤140/90mmHg, 理想应达到BP≤130/90mmHg 糖尿病合并高血压患者严格控制血压在130/80mmHg以下 益处主要来自于降压本身 建议选用单药或联合用药 ？ 卒中急性期的血压管理 有争议:降还是不降? 缺乏大样本随机对照研究 心与脑的对话 不同的证据 如果降压, 血压多高时开始降压治疗？ 降压的幅度如何？ 既往有高血压的患者何时开始降压？ 脑卒中急性期多有高血压 急性期60-80%的患者存在着血压增高 入院后3天之内血压升高比较明显，3~10天后血压开始逐渐下降，并恢复到病前水平，一些患者甚至低于病前水平。 病情稳定颅内压不高无严重并发症的患者，24小时后血压基本可反映病前水平 有证据显示脑梗死患者 早期血压持续升高患者预后差，复发、死亡多；部分患者血压不高预后好 入院时收缩压如果低于140-160mmHg或高于190 mmHg者，死亡率明显增高（J型） 急性期降压对缺血性脑血管病的影响 INWEST研究：295例急性缺血性脑血管病患者分别静脉点滴尼莫地平（1~2mg/h）和安慰剂，治疗组舒张压较对照组平均降低20%，治疗后21天神经功能缺损评分明显低于对照组，提前终止试验。 BEST研究：302例急性缺血性脑血管病患者分别口服?受体阻滞剂（阿替洛尔）和安慰剂，治疗组死亡率明显增加。 急性脑卒中后降压的循证医学证据 急性脑卒中后降压的证据为ACCESS研究：在死亡、功能丧失、CVS及CNS终点事件上坎地沙坦组的发生为9.8%,安慰剂组发生为18.7%，死亡及心血管事件的相关风险降低47.5%（P0.05）。首次证明急性缺血性卒中早期采用ARB控制血压可以获益。 脑出血后的降压治疗研究 血压高多于脑梗死 早期血压升高增加死亡致残风险，并与血肿继续扩大、神经功能恶化密切相关 国内2008年的一项研究显示，早期SBP高于140-150，死亡致残增加1倍 ATACH试验，用尼卡地平降压，安全可行 2008年INTERACT研究 中、韩、澳大利亚44家医院的研究发病6小时内患者 发现强化降压组（203例，SBP＜140）较按指南降压组（201例，SBP＜180） ，24小时后血肿扩大低36%， 疗效？ 等待2阶段试验 但以前的FAST试验，教训 急性期如何正确调控血压根据脑卒中后脑血流状态判断急性期是否需要调控血压 颅内外血管病变的状态：双侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压需维持在160-170 mmHg，血压过低会增加缺血性卒中的风险； 不宜降压治疗 如果患者在降压的过程中出现头晕、头痛、恶心、肢体无力症状加重及嗜睡等症状时，需要评价是否出现了脑供血不足。 倾听来自指南的声音美国心脏病学会急性缺血性脑卒中治疗指南（1994） 大多数患者不需要给予抗高血压药物 降低颅内压后，可使血压随之下降； 安静卧床、控制疼痛、排空膀胱 谨慎使用降压药物（可能会使神经功能缺损症状加重）；如果平均动脉血压持续130mmHg或收缩压 220mmHg，可考虑使用静脉降压药物 美国国家卒中协会脑卒中