选择优化的降压治疗方案 -从指南到实践.pptVIP

选择优化的降压治疗方案-从指南到实践 广东省人民医院心内科 陈鲁原 2007指南再次强调了心血管风险评估 高度/极高度危险高血压病患者 BP≥180/110mmHg SBP160mmHg以及DBP70mmHg 糖尿病 代谢综合征 ≥3个心血管危险因素 ≥1个亚临床靶器官损伤 心电图(特别是兼有劳损)或超声心动图(特别是向心性)检测左心室肥大 超声检测颈动脉壁增厚或斑块 动脉硬化 血肌酐中度升高 肾小球滤过率或肌酐清除率下降 微白蛋白尿症或尿蛋白 确诊的心血管疾病和肾脏疾病 2007指南对心血管风险评估的补充 药物治疗 何时开始治疗？ 降压的靶目标是什么？ 选择什么治疗药物？ 如何优化联合降压方案？ 启动高血压治疗的“灵活掌握” 高危/极高危患者及时启动药物治疗 药物治疗 何时开始治疗？ 降压的靶目标是什么？ 选择什么治疗药物？ 如何优化联合降压方案？ 降压治疗的目标 2003版指南建议 所有高血压患者的血压降至140/90mmHg 合并糖尿病的高血压患者血压降至130/80mmHg 2007版指南建议 合并糖尿病的高血压患者血压降至130/80mmHg 所有高危和极高危的患者，如伴心肌梗死、肾功能不全，有脑卒中史和蛋白尿者，血压应降至130/80mmHg 在心血管损害前即应开始降压治疗，以便使血压更易达标 来自PROGRESS的证据 对于既往有心脑血管疾病的患者，将血压从147/86mmHg 降至138/82mmHg，卒中再发下降28%，主要心血管事件下降26%。 对血压正常患者，血压降至127/75mmHg，仍可给患者带来心脑血管保护的益处。 当患者的收缩压降至120mmHg 左右时，患者的卒中再发危险呈进行性下降。 为什么？来自其他研究的证据 安慰剂对照研究显示：血压正常的心梗患者服用ACEI 或β阻滞剂可降低心梗发生的危险 多个安慰剂对照研究证明：把血压降到相当低的水平，仍然可以减少心血管事件的发生率 EUROPA： 128/78 mmHg vs 133/80 mmHg ACTION ： 137/77 mmHg vs 144/81 mmHg CAMELOT：124/76 mmHg vs 130/77 mmHg 药物治疗 何时开始治疗？ 治疗目标是什么？ 选择什么治疗药物？ 如何优化联合降压方案？ ESH/ESC2007年高血压指南 2007 Guideline for the Management of Arterial Hypertension 某些药物可能有一些降压以外的益处(例如CCB能较好地预防脑卒中，ACEI可能会较多地减少冠心病事件)，但这种益处必定远小于降低血压本身所带来的保护作用。 降压药物80％－90％左右保护效果来自于其降压作用. 抗高血压药物选择 五类降压药---利尿剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB和β-受体阻滞剂都可以作为初始和维护治疗的药物，无论是单用或与其他药物联合 证据支持血压降低的重要性而不是开始治疗选择的药物，获取最大效益。 大部分患者都需要一种以上药物的联合治疗。强调哪类药物应作为首选没有意义 蒙诺：在6种ACEI中谷峰比最出色 ESH/ESC 2007高血压防治指南 在很多情况下，无论初始治疗或联合方案，某些药物具有比其他药物更有优势的证据； 选择某种药物或避免使用某种药物，应考虑下列因素： 药物对患者伴随的危险因素的疗效； 根据患者靶器官的亚临床损害情况及有无确诊的心血管疾病、肾脏病、糖尿病等，选择那些更加适合药物； 对某些伴随疾病不适合的药物； ESH/ESC2007高血压防治指南 心力衰竭 左室功能不全 心肌梗死后 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 左室肥大 颈动脉粥样硬化 蛋白尿/微白蛋白尿 房颤 代谢综合症 RAS抑制剂的血压依赖性和非依赖性作用Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration 结论 ACEI和ARB治疗组血压依赖性的危险降低程度相当（所有3项结局的P0.3或P=0.3） ACEI使血压非依赖性的CHD相对危险约降低9%，没有观察到ARB有相似作用 对于卒中和心力衰竭，ACEI或ARB没有血压非依赖性作用的证据 药物治疗 何时开始治疗？ 治疗目标是什么？ 选择什么治疗药物？ 如何优化联合降压方案？ 联合治疗的理论基础 降压药物联合治疗是提高现阶段血压控制达标率最重要的途径。联合治疗能有效干预多种升压机制，增强降压效应，延长降压作用时间，减少或抵销不良反应，保护靶器官。 2007 ESH/ESC欧洲高血压指南： 何时开始联合降压治疗 若病人属2或3级高血压，心血管危险又高或很高，开始治