讲座胰十二指肠切除术的渊源,变迁和进展.PDFVIP

丁香园电子期刊 2003 年10 月 创刊号 第一期 讲座：胰十二指肠切除术的渊源，变迁和进展 fortner 消化系及普通外科讨论版 胰十二指肠切除术发展的标志性事件 1898 年，Codivilla 对胰头癌行胰头和十二指肠整块切除术，胃幽门部及胰腺断端缝合， 胆总管末端结扎，再建以Y 型法行胃空肠吻合及胆囊空肠吻合，术后存活了24 个月。 1935 年，Whipple 对壶腹癌一期行胆囊胃吻合减黄，胆总管结扎，切断及胃空肠吻合， 30 日后二期行胰头大部和十二指肠全切除，十二指肠断端及胰腺断端缝合闭锁，术后28 个 月死于肝转移。以后被认为是胰头十二指肠切除术的原形。 1937 年，Brunschwig 对胰头癌一期行胃空肠吻合，胆囊空肠吻合，二期行胰头十二指 肠切除，胆总管结扎切断，胰腺断端缝合闭锁。病人于二期书后85 日肝转移，腹膜转移死 亡。 1944 年 Child 将空肠断端上提和胰腺断端吻合，在其下方行胆总管空肠端侧吻合及胃 空肠端侧吻合，即现在称之为Child 法。 1946 年，Whipple 行胰管空肠吻合时，向胰管内插入一短的橡皮管，在空肠上开以5cm 小孔并将橡皮管插入空肠内，然后行胰断端实质与空肠间以丝线缝合，即现在称之为 Whipple 法。 1953 年，余文光在我国进行了首例胰十二指肠切除术 1973 年，Fortner 报告采用区域性胰腺切除术，治疗难以切除的胰头癌或胰头十二指肠 术后癌肿复发的病例。手术包括门静脉，肝动脉，和肠系膜上动脉在内的全部或大部分胰腺 及其周围的软组织及淋巴结，肝门以下的胆道，十二指肠，部分空肠，胃和整块横结肠系膜。 1978 年，由Traverso 和Longmire 首先报告2 例保留幽门的胰头十二指肠切除术，1 例 为慢性钙化性胰腺炎和并胰头不囊肿，另1 例为十二指肠水平部肿瘤浸润胰头，术后经过良 好。胃液分析显示正常的胃酸分泌,钡餐透视幽门及胃排空功能正常, 胰头十二指肠切除术方式的变迁 一． 标准的胰头十二指肠手术切除的范围 标准的胰头十二指肠手术切除范围包括胆总管的下端，胰头，胃幽门区，十二指肠，空 场上段，以及将这些脏器附近的淋巴结一并切除。超过此切除范围的浸润，被认为是PD 术 的禁忌。 总体评价：标准的标准的Whipple 手术治疗胆总管下端癌，壶腹癌，及十二指肠癌是合 适及其有效的。，对于胰头癌，则达不到根治术的要求，为了提高手术切除率，根治程度及 提高远期生存率，胰头癌应行扩大的胰头十二指肠切除术。 二． 区域性的扩大切除术 （一） 起因： 1。壶腹周围癌是否侵犯门静脉和肠系膜上静脉，一直被认为是能否行PD 术的绝对禁 忌，，这导致了标准根治性手术切除率低，术后复发和5 年生存率的低下。 2 ．有研究表明：门静脉和肠系膜上静脉受侵犯是由于肿瘤的特殊部位所至，并不是预 后不良的指标。 1 丁香园电子期刊 2003 年10 月 创刊号 第一期 3 ．手术技术和熟练程度的提高。 （二）代表人物： 1．1973 年，Fortner 提出胰腺癌区域性切除（regional pancreatectomy ）.分为0，Ⅰ，Ⅱ 型。 Ⅰ型的切除范围：包括癌肿的全胰或次全胰，部分门静脉，横结肠及其系膜，血管及周 围组织，远端胃，十二指肠，胆囊，胆总管，对门静脉，肝动脉和肠系膜上动脉行骨骼化清 扫，后腹膜淋巴结的清扫从隔下开始至肠系膜下动脉，剥出右肾前 Gerota 筋膜，清除腹主 动脉和下腔静脉前方和两侧的软组织及淋巴结，肠系膜上静脉和门静脉对端吻，残胰，胆总 管，胃与空肠行child 吻合。Ⅱ型：在Ⅰ型的基础上对腹腔动脉，肝动脉和肠系膜上动脉受 肿瘤侵犯而进行切除和重建者。0 型：为对门静脉和上述动脉切除者。 2 ．胰腺导管癌的全胰腺切除：Ross （1954）和 Porter （1958