临床药物治疗学（暨南大学）第九章 循证医学与药物治疗.pptVIP

不同临床问题的相似评价标准 研究结果科学性：是否真实可信? 研究结果的重要性是什么?有多大? 研究结果能否应用于我的病人，解决临床问题。 一、循证医学的实施步骤 从病人存在的情况提出临床要解决的问题（提出问题）； 收集有关问题的资料（获取证据）； 评价资料的准确性和有用性（评价证据）； 在临床上应用这些有用的结果（应用证据）； 后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量（效果评估） 4、应用证据 评价证据的目的是为了使用，近年已发展并不断更新的各种临床指南和社区预防指南为卫生保健工作者提供了有益的帮助。 医师可以根据患者的具体病情以及个人意愿，与患者或家属讨论后直接利用那些真实有效的证据为病人服务，更有意义的方式是将这些证据在各级查房或小组讨论中提出，供其他医生学习借鉴。 4、应用证据 评估已获得证据的干预效果的量化指标： 病因及危险因素方面：相对危险度（relative risk,RP）、归因危险度（attribute risk，AR）、比值比（odds ratio，OR）等指标。 鉴别诊断方面：常用灵敏度（sensitivity）、特异度（specificity）、患病率、预测值（predictive value）、似然比（likelihood ratio，LR）等指标。 治疗方面：治愈率、有效率、病死率、绝对危险降低度（absolute risk reduction,ARR）、相对危险降低度（relative risk reduction,RRR）等。 一、循证医学的实施步骤 从病人存在的情况提出临床要解决的问题（提出问题）； 收集有关问题的资料（获取证据）； 评价资料的准确性和有用性（评价证据）； 在临床上应用这些有用的结果（应用证据）； 后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量（效果评估） 5. 效果评估 经过临床实践检验，实施循证医学证据的效果有成功与失败两种可能。应进行仔细的分析和评价，认真总结，以达到丰富经验，提高专业技能，促进学术水平，提高医疗质量的目的。 依据最佳证据制定的临床决策或卫生保健决策是否达到了预期效果应当进行评估，并据此提出改进建议，重新提出问题，进入新一轮的循证过程。 5. 效果评估 实际工作中，上述5 个步骤并非泾渭分明或必须面面俱到的，通常有三种模式把证据整合到医疗实践中： 第一种是“完全实施”，即前四步均实施； 第二种是“使用模式”、即检索已经被别人严格评价过的证据资源如证据总结（也就是跳过了第3步）； 第三种是“复制模式”，即采用医学领域权威的医师做出的决定（省略了第2步和第3步）。 三种模式都包括把证据与患者具体情况相结合的第四部，仅对其他步骤的执行比较灵活。 1.确定拟弄清的临床问题 2.检索有关的医学文献 3.严格的文献评价 4.应用证据指导决策 5.效果评价，提高临床水平 Ⅰ●疑难 ●重要 ●发展 ●提高 Ⅱ●关键词 ●期刊检索系统 ●电子检索系统 Ⅲ ●真实性 ●可靠性 ●适用性 Ⅳ ●肯定最佳证据：临床应用 ●无效或有害：停止／废弃→临床应用 ●难定的证据：提供进一步研究 Ⅴ ●终身继续教育 ●提高临床水平 前后比较评价 实践循证医学的“五步曲” 二、循证医学证据的评价方法 系统评价 Meta分析 二、循证医学证据的评价方法 系统评价（systematic review,SR）是一种规定了统一标准的文献评价方法，也常指系统评价所获得的综述文献。 针对某一具体临床问题，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，系统、全面地收集已发表或者未发表的临床研究结果，筛选出符合既定质量标准的文献，进行定性分析或定量合成，获得较为可靠地结论。 二、循证医学证据的评价方法 系统评价包括定性系统评价（qualitative systematic review)和定量系统评价（quantitative systematic review）。后者即包含Meta分析。 系统评价属于二次研究，主要在复习、分析、整理和综合原始文献的基础上进行。尽可能地减少偏倚和误差，获得较为客观的结论，具有良好的重复性。 系统评价的主要步骤和内容有： （1）确定目标问题：目标问题决定系统评价的结构，并影响评价的全过程；围绕研究问题明确四要素：①研究对象的类型，②研究的干预措施，③主要研究结果的类型，④研究的设计方案。 （2）制订研究计划：研究计划必须在研究开始之前确定；这是保证公正的重要原则。 （3）检索原始研究文献：按照计划中制订的检索策略，全面、系统地收集相关原始文献； 系统评价的主要步骤和内容有： （4）选择文献：按照预先拟定的纳入标准、排除标准，从检索到的所有原始文