临床药物治疗学（暨南大学）第十五章第二节肺炎的药物治疗.pptVIP

分析 泰能抗G－菌敏感性90％，为何无效？ 二重感染？ 阳性菌感染？ 真菌感染？ 金属酶类的细菌感染？ 上述原因可能同时存在！！ 选择什么抗生素呢？ 糖肽类＋氨基糖甙类＋抗真菌药物？？ 半合成青霉素酶抑制剂复方制剂＋抗真菌药物？？ 碳青酶烯类＋糖肽类＋抗真菌药物？？ 根据病人的肝肾功能及近阶段抗感染用药史，为该患者选择使用：半合成青霉素酶抑制剂复方制剂＋抗真菌药物 选药理由： 病人可能存在二重感染； 感染菌可能包含G阳性球菌、真菌； 可能合并窄食麦芽假单孢菌感染； 可能合并多重耐药铜绿假单孢菌感染或不动杆菌感染； 肝肾功能损害。 避免或减少进一步的菌群失调。 处方： 哌拉西林/他唑巴坦钠 4.5g,Q8h iv gtt 大扶康0.4g,iv gtt,首次，0.2g,iv gtt Q12h 用药三天后体温降低37～37.5℃， 细菌室回报： 痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌＋铜绿假单胞菌（同属非发酵菌） 尿液培养：真菌； 药敏结果未报。 五天后：体温恢复正常，血象恢复正常。 药敏回报：敏感药物：哌拉西林/他唑巴坦钠 、美平、头孢他啶。真菌对大扶康敏感。 继续用药三天停药。 一周后，病人体温和血象再次升高，第二次痰培养结果—痰中葡萄球菌与真菌感染、不动杆菌。 原因：有创机械通气—VAP。 治疗：万古霉素＋大扶康＋哌拉西林/他唑巴坦钠 十天后恢复正常，脱机。 治疗药物的选用 经验性治疗： （1）社区获得性肺炎 应根据有无基础疾病、年龄、是否需住院，以及病情轻重而选择相应的方案，见表15-2。经验性治疗不满意者，应按照病原体检查和药物敏感试验结果调整抗菌用药。 表15-2 社区获得性肺炎的经验治疗参考方案 患者情况 常见病原体 宜选药物 可选药物 不需住院，无基础疾病，青年 肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌 青霉素；氨苄（阿莫）西林±大环内酯类 第一代头孢菌素±大环内酯类 不需住院，有基础疾病，老年 同上；革兰阴性杆菌；金葡菌 第一代或第二代头孢菌素±大环内酯类 氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类；氟喹诺酮类±大环内酯类 需住院，不需入ICU 同上；混合感染，肺炎衣原体，需氧革兰阴性杆菌，金葡菌 第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类 氟喹诺酮类±大环内酯类 重症患者 同上；革兰阴性杆菌，金葡菌 第三代头孢菌素±大环内酯类，氟喹诺酮类±大环内酯类 具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/ ?内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类±大环内酯类 治疗药物的选用 经验性治疗： （2）医院获得性肺炎: 常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。 初始经验治疗需要考虑患者是否存在多重耐药（MDR）病原菌感染的危险。若存在多重耐药危险，应使用广谱抗菌药物。 近期曾接受抗菌药治疗的患者，在选择经验用药时，应使用与此前不同种类的抗菌药物；经验治疗的剂量必须适当，以能达到最佳治疗效果。 患者情况 常见病原体 宜选药物 无多重耐药感染危险因素、早发的医院获得性肺炎 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌、抗菌药敏感的革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、肺克、肠杆菌属、变形菌属、粘滞沙雷菌属） 头孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、氨苄西林/舒巴坦 有多重耐药感染危险因素、晚发的医院获得性肺炎 主要为多重耐药菌，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺克、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌、嗜肺军团菌。 具有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素类（头孢吡肟、头孢他啶）、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）、或含?内酰胺酶抑制剂的复方制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）联合具有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）；有甲氧西林耐药金葡菌危险因素或当地发生率较高者，需联合利奈唑胺或万古霉素；如疑为产ESBL的肺克、不动杆菌属，应选用碳青霉烯类；如为嗜肺军团菌，联合用药方案中应包括大环内酯类或氟喹诺酮类，不用氨基糖苷类。 表15-3 医院获得性肺炎的经验治疗参考方案 治疗药物的选用 特异性病原学治疗： 病原 宜选药物 可选药物 备注 肺炎链球菌 青霉素敏感菌株 青霉素，氨苄（阿莫）西林 第一代或第二代头孢菌素，大环内酯类，氟喹诺酮类 有青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素类 青霉素耐药菌株 万古霉素,或者联合利福平或氟喹诺酮类 第三代,第四代头孢菌素, 碳青霉烯类 金葡菌 甲氧西林敏感 苯唑西林、氯唑西林 第一代或第二代头孢菌素，林