暨南大学《妇产科学》教学课件-妊娠合并急性病毒性肝炎 高宇.pptVIP

目的及要求 序言 病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。 妊娠的任何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒感染最常见。 重型肝炎仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一。 2006年全国流调显示 1-59岁一般人群HBsAg携带率 7.18% 5岁儿童携带率 0.96% 估计：全国慢性HBV感染者约9300万人 其中慢性乙型肝炎患者约2000万例 China Med J(E) 2009,122:3-4 我国仍是HBV高流行区 我国39种甲、乙、丙类法定传染病中发病数中占第1、2 位的疾病 HBV感染呈慢性化年龄是最主要因素 病毒性肝炎对母儿的影响 围产儿患病率、死亡率高 流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高。 有资料报道，肝功能明显异常的孕产妇，其围产儿死亡率高达46‰。 妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形发病率约高2倍。 - 乙型肝炎母婴传播率较高。在我国50%的慢性HBV感染者是经母婴传播造成的。婴儿容易成为慢性携带状态，以后容易发展为肝硬化或原发性肝癌。 肝炎病毒的母婴传播 乙型肝炎病毒的母婴传播 子宫内胎盘传播 乙型肝炎（HBV） 分娩母血及羊水 产后母乳及唾液 ① 孕晚期患乙肝，胎儿感染率高（约70%） ② 围生期感染的婴儿，易成慢性携带者（约90%） ③ HBV感染时年龄越小，成为慢性携带者的概率越高，发展为肝纤维化、肝硬化、肝癌的可能性越大，因此阻断母婴传播对慢性乙肝的控制有重要的意义。 乙肝母婴间传播的主要途径有： （1）宫内感染：胎儿感染率9.1%- 36.7%。 ①胎盘渗漏学说②细胞源性胎盘感染学说③外周血单个核细胞感染学说④经受精卵传播⑤阴道上行感染 （2）产时传播：胎儿感染率40%- 60%，是母婴传播的主要途径。母血清中HBV-DNA含量越高，产程越长，感染率越高。 （3）产后传播：大三阳母乳HBV-DNA检出率为100%。 诊断 一、根据病史：与肝炎病人接触史、半年内输血或注射血 制品历史。 二、临床表现：近期突然出现消化道症状，如乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹涨腹泻及肝区疼痛等，尤其无其他原因可解释的以上症状。 三、体检发现皮肤巩膜黄染、妊娠早、中期可触及肝脏肿大、 肝区可有触痛，妊娠晚期受增大子宫的影响，肝脏很难触及，部分病人脾脏肿大、可触及。 四、血清病原学检测 1、甲型肝炎病毒： ①主要经粪-口传播，不会通过胎盘途经传给胎儿，当胎儿接触母血或大便时才会导致甲肝。 ②检测血清中抗HAV抗体及血清HAV RNA。HAV-IgM阳性代表近期感染，HAV-IgG在后期和恢复期出现，属保护性抗体。 甲型肝炎病毒 ③急性期抗HAV-IgM在发病第一周即可阳性，1-2个月抗体滴度和阳性率下降，于3-6个月后消失，对早期诊断特异性高。 ④抗HAV-IgG在急性期后期和恢复早期出现，持续数年甚至终身，属保护性抗体，有助于了解既往感染情况。 HBsAg 感染后最早出现的指标，最老、最经典指标 特异性标志，滴度高低与乙型病毒性肝炎传染性强弱相关，可预测抗病毒治疗的效果。 HBsAg不能通过胎盘，分娩时可有微量母血进入胎儿引起非常低滴度的HBsAg阳性 抗-HBs 抗HBs的出现代表对乙肝病毒有免疫力 疫苗诱导免疫 10mIU/ml 感染康复后：抗HBc和抗HBs同时存在 可自由通过胎盘 有暴露危险的孕妇可接种乙肝疫苗 HBeAg和HBeAb 反应病毒复制活跃程度的指标 HBeAg阳性和滴度反应HBV复制及传染性强弱，如果急性感染持续阳性超过12周提示转为慢性，如果慢性感染提示病毒活动性复制。在急性HBV感染的恢复期，HBeAg是第一个转阴的标记物。 HBeAb阳性，急性乙肝恢复期，可持续较长时间，病毒复制相对不活跃或停止，传染性减弱。 HBeAg和抗HBe HBeAg可自由通过胎盘，常在4月龄前消失，通过胎盘的HBeAg不引起抗HBe阳性。 抗-HBe可自由通过胎盘，出生时和1月龄100%, 4月龄88.5%, 7月龄46.2%, 12月龄4.2%阳性。 HBcAg及HBcAb 一般血清中无游离的HBcAg HBcAb分为IgM和IgG型，IgM阳性见于急性乙型肝炎及慢性肝炎急性活动期； IgG阳性见于乙型病毒性肝炎恢复期和慢性HBV感染。 HBcAb HBcAb可自由通过胎盘，出生时、1、4月龄，100%阳性, 7月龄78.9% (30/38) 阳性, 12月龄36.1% (13/3