脓胸的诊断和治疗_权威版.ppt

脓胸的诊断和治疗 酒泉市人民医院心胸外科 肖志明 概 念 脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内 的化脓性感染。 脓胸的分类 急性脓胸 病程的长短 慢性脓胸 化脓性 病原致病菌的不同 结核性 其他特异病原性脓胸 局限性（包裹性）脓胸 胸膜腔受累的范围 全脓胸 病因病理 脓胸的致病菌多来自肺内感染灶，也有少数来自胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶，直接或经淋巴侵入胸膜引起感染化脓。继发于脓毒血症或败血症的脓胸，则多通过血行播散。致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。但由于抗生素的应用，这些细菌所致肺炎和脓胸已较前减少，而葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌却大大增多。尤以小儿更为多见，且感染不易控制。此外还有大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌等。 致病菌来源途径 1 直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔； 2 经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔； 3 血源性格散：在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔。 病程及进展 1 急性期 感染侵犯胸膜后，引起胸水大量渗出。脓液稀薄，含有白细胞和纤维蛋白，呈浆液性。在此期治疗，肺易复张。脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏层、壁层胸膜表面。随着纤维素层的不断加厚，使脓液局限化。纤维素在脏层胸膜附着后将使肺膨胀受到限制。 2 慢性期 毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化，在壁层、脏层胸膜上形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。脓腔内有脓液沉淀物和肉芽组织。纤维板固定紧束肺组织，牵拉胸廓内陷，纵隔向病侧移位，并限制胸廓的活动性，从而减低呼吸功能。 脓胸的分类 一 急性脓胸 病 因 胸膜腔继发性感染，病因有： 〈一〉肺部感染：约50％的急性脓胸继发于肺部炎性病变之后。肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生急性脓胸。 〈二〉邻近组织化脓性病灶：纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿，致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔，可形成单侧或双侧脓胸。 〈三〉胸部手术：术后脓胸多与支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘合并发生。有较少一部分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致。 〈四〉胸部创伤：胸部穿透伤后，由于弹 片、衣服 碎屑等异物可将致病菌带入胸膜 腔，加之常有血胸，易形成化脓性感染。 〈五〉败血症或脓毒血症：细菌可经血循环 到达胸腔产生脓胸，此类多见于婴幼儿或 体弱的病人。 〈六〉其他：如自发性气胸、或其他原因所 致的胸腔积液，经反复穿刺或引流后并发 感染；自发性食管破裂，纵隔畸胎瘤感 染，穿入胸腔均可形成脓胸。 临床表现 症状：急性脓胸常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力等征象。积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状。 体征：发热面容，有时不能平卧，患侧胸部语颤减弱，叩诊呈浊音并有叩击痛，听诊呼吸音减弱或消失。 辅助检查 ?1、血常规白细胞计数增高，中性粒细胞增多; 2、X线检查因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异。少量胸腔积液（100-300ml0可见肋膈窦消失的模糊阴影；中等量积液（300-1000ml）可见肺组织受压萎陷，积液呈外高内低的弧形阴影；大量积液使患侧胸部呈一片均匀模糊阴影，纵隔向健侧移位；脓液局限于肺叶间，或位于肺与纵隔、横膈或胸壁之间时，局限性阴影不随体位改变而变动，边缘光滑，有时与肺不张不易鉴别。有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘者可见气液平面。 ?3、超声波检查可见积液反射波，能明确积液范围并可作出准确定位，有助于确定穿刺部位。 少量积液 　　　　　　 中量积液 　　　　　　　大量积液 　　　　　　包裹性积液  右侧斜裂叶间积液 右侧包裹性积液 右侧斜裂叶间积液 液气胸 CT表现 诊 断 脓胸的确诊，必须做胸腔穿刺抽得脓液，并作涂片镜检、细菌培养及抗菌素敏感试验，依此选用有效的抗菌素治疗。 治 疗 排除脓液 引流的正确部位为脓腔的最低处，一般为腋后线第7肋间，如为包裹性，引流前应在X线或超声下定好位。 局麻下切开肋间或切除3～5厘米长一段肋骨，穿刺抽得脓汁后切开骨膜及壁层胸膜，以手指伸入脓腔确定部位合适后，置入引流管深约3cm为宜，紧密缝合引