保险公司驾校责任保险核保问卷.doc

中国平安财产保险股份有限公司 PING AN PROPERTYCASUALTY INSURANCE COMPANY OF CHINA,LTD. 驾校责任保险核保问卷 说明：请认真履行如实告知义务，所有问题应当根据你知道或应当知道的情况如实详尽地填写；如隐瞒和误告，可能会导致本保险合同无效。如有需要，可另加附页。 基本信息 投保人名称： 总部地址： 分支机构地址： 成立时间： 是否改过名称，最近五年内是否有兼并、分立或合并，如有，请详细说明： 有□ 无□ 是否隶属行业协会，如有请填写相应的协会名称： 年营业额（烦请提供上年度、本年度及未来一年的预估营业额） 驾驶员教练人数： 平均年龄： 平均驾龄： 是否提供学员接送服务，如有，请列明大概比例： 有□ 否□ 被保险人法定代表人信息 姓名： 从事本行业的年限： 在被保险人任职时间及以前所在单位： 主要教员信息 人数 平均年龄 从业10年以上 从业5—10年 从业1—5年 从业1年以内 总数 被保险人或被保险人主要合伙人、负责人是否因其专业行为而被行业管理部门处罚过，如有，请详细说明 有□ 无□ 驾校最近三年的损失记录 现在是否已经存在潜在的可能被索赔的事件，如有，请详细说明 是□ 否□ 保险需求 需要多高的累计赔偿限额： 每次保险事故可以承担多少自负额： 每人限额要求： 是□ 否□ 兹声明上述陈述正确无误并且同意将其作为保险合同生效的前提。 日期： 签字：