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社会医疗保险理论与实践 本节课主要内容： 政府实施强制性社会医疗保险的理论依据 医疗保险的主要模式 中国医疗保险历史变革 第一节 健康、医疗服务与医疗保险 一、医疗服务与健康的生产 二、不确定性与医疗保险的需求 三、医疗保险对医疗服务市场的影响 医疗服务是医疗行业的最终产出：一般从工效学的角度研究供给效率。 医疗服务同时是健康的投入品，医疗服务的需求是对健康的派生需求。 本书从第二层面探讨医疗服务。 大量的研究结果表明：健康对医疗服务的弹性要小于教育水平、生活方式以及家庭收入水平，而且在医疗服务的健康生产过程中，边际收益递减规律仍然是存在的。 假设消费者原有财富W3，效用是U3，消费者一旦生病，而又没有购买保险，他需自付全部的医疗费用，他的个人财富将从W3下降到W1，其效用也将相应地从U3下降到U1。患病是随机事件，患病概率P在0—1之间，因此消费者预期效用为： EU = PU1 + (1 - P)U3 医疗保险介入医疗服务市场后，消费者支付的实际价格低于医疗服务的市场价格，从而对医疗服务的需求上升，这种现象称为道德风险。 医疗服务的供方凭借自身的信息优势，会产生诱导需求行为，同时出于自身利益的考虑也可能会有医患合谋的情况发生。 由于道德风险导致卫生资源配置的低效率，人们采取措施对道德风险加以限制。其中最普遍的做法是在医疗费用的支付中，引入消费者的费用分担机制，强化消费者的费用意识。 为了减少道德风险的发生，保险合同通常规定在医疗费用的某一额度内的费用由当事人自己承担，故成为自付额，也就是起付线。 共同保险（coinsurance）指医疗费用由保险公司和被保险人共同负担。 共同保险率一般指消费者支付的比例。 第二节 政府与社会医疗保险制度 一、政府介入医疗保险市场的理由 二、政府在医疗保险领域的职能 公共经济学认为，现代政府的责任和经济活动的领域体现在三个方面： 提高经济效率目的来弥补市场失灵 基于改善社会公平目的的收入再分配 维持经济稳定 信息不对称是指交易的一方比另一方拥有更多的关于交易的信息。 在医疗服务市场上，供需（医患）双方存在严重的信息不对称问题：医生比病人知道更多的关于交易的情况——治疗方案、风险、副作用以及费用，从而可能诱导需求；医疗服务的异质性又加剧了诱导需求的程度。 信息不对称使得单个的医疗消费者处于明显的弱势地位，因此在医疗服务交易中，集体行动变得非常必要。 集体行动的最佳形式就是医疗保险。不管是私人医疗保险还是社会医疗保险，都可以起到控制供方行为的作用。 医疗保险对供方的控制主要是通过医疗费用支付方式来实现的。 当存在外部收益（MEB）时，产出水平（Q0）是由私人边际收益（MPB）与私人边际成本（MPC）曲线的特点决定的，这一产出量小于最佳产出量（Q1），Q1是把社会上其他人获得的外部收益考虑在内的产出水平。 逆选择是由于医疗保险市场上供需双方之间的信息不对称。由于保险机构只能根据平均预期损失和平均风险来计算保险费率。实际上，不同消费者所面临的疾病风险和预期损失是不同的，从而出现“逆选择”问题。 医疗保险中的风险选择属于事前选择，即保险人对投保人的疾病风险进行判断和评估，决定是否接受承保。 基于这种风险选择，保险公司会限制高风险人群参保，鼓励低风险人群参保。 因此在自由保险市场上，风险选择的结果是很多人没有保险。 政府介入医疗保险领域的目的就是要保证全体社会成员能够公平享有基本医疗服务的权利，从而促进全民的健康水平的提高。 政府的这一再分配职能主要通过两种制度来实现的：一是推行强制性的社会医疗保险制度；二是为低收入者提供医疗救助计划。 1.直接提供医疗服务 政府可以通过普通税收筹资直接为全体社会成员提供医疗服务，即医疗和医生都由政府供给，这样，政府既是供给者（出资人）同时又是生产者（政府建立医院、雇医生），供给者和生产者是一体的。 该制度是一种普享制度；权利义务之间的对等关系表现较弱。 英国是这一模式的典型代表。 2.推行社会医疗保险制度 资金一般来源于雇主和雇员；成员的权利是以缴费的义务为代价的。因此政府不是真正上的供给者，同时生产者可以是政府也可以是私人部门。 德国是这一模式的典型代表。 与商业医疗保险相比，社会医疗保险具有较强的再分配性质，另外很好地克服了逆向选择和风险选择问题。 3.向低收入者提供医疗救助计划 一个通过医疗保险方式解决其国民医疗问题的国家，必定会将低收入者排除在医疗保险市场之外，解决这部分人群医疗保险问题的通常做法是，政府通过医疗救助计划，直接为他们提供免费或非常低廉的医疗服务。 值得注意的一个问题，中国一些地方政府出资为低收入者购买保险可能会造成“逆再分配”。 1.设计和规范医