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应激相关障碍及危机干预 何为应激相关障碍？ 应激相关障碍（stress-related disorders) 概念：一类与应激源（精神创伤、精神应激）有明显关系的精神障碍。 决定因素：应激性生活事件或不愉快的处境；患者个体的易感性；文化传统、教育水平和生活信仰；干预和社会支持系统。 应激相关障碍分类 急性应激障碍（acute stress disorder),或称 急性应激反应(acute stress reaction) 创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD） 适应障碍（adjustment disorder) 应激相关障碍的生物学变化 1.蓝斑-去甲肾上腺素/自主神经系统的激活 去甲肾上腺素神经递质释放 丘脑NE受体 觉醒度、警觉、焦虑。 2.下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴）激活（+） 血液中糖皮质激素 ；（糖皮质激素与HPA轴的关系） 3.下丘脑-垂体-性腺(甲状腺）轴抑制（-） 性欲减退、分解下降、保存能源。 前额叶及海马的结构变化与应激发生的关系： 前额叶（-） 杏仁核抑制 持久的应激 海马（-） HPA轴的抑制 急性应激障碍 定义 由于突如其来且异乎寻常的强烈应激性生活事件所引起的一过性精神障碍 急性应激障碍 应激源特点 突如其来 个体难以承受的创伤性体验或对生命安全具有严重的威胁性 分类：严重生活事件；重大自然灾害；战争场面 急性应激障碍 临床表现 起病：急，数分钟到数小时 临床相： 精神运动性抑制：最常见 精神运动性兴奋：伴恐惧性焦虑和植物神经症状 病程：短，数小时至一周，最长不超过一月 预后良好，恢复后难以全面回忆 急性应激障碍 诊断标准 患者暴露于创伤事件 症状的出现与应激源之间必须存在时间上的密切联系。多在几分钟至几小时内发病 符合相应的症状标准，主要临床相可归纳为精神运动性抑制和精神运动性兴奋两大类 病程短暂，一般持续几小时至一周，预后良好 症状在几天之内开始消退 急性应激障碍 鉴别诊断 急性脑器质性综合征 丰富生动的幻觉 意识障碍昼轻夜重，忽明忽暗 阳性体征和实验室检查异常 癔症 表现多样，夸张或表演性 暗示性，反复发作 病前性格：自我中心、富于幻想等 急性应激障碍 处理原则 危机处理：脱离环境、情绪宣泄、社会支持、加强患者对应急状况下机体反应的认知、减少负罪感。 心理治疗，解释，鼓励。提供对创伤事件的典型反应的宣教，放松方法（控制呼吸，做操，体育运动，放松训练等 药物治疗 对症治疗 中小剂量，疗程不宜过长 创伤后应激障碍（PTSD） PTSD是对异乎寻常的威胁性、灾难性事件的延迟和（或）持久的反应，可以是亲身经历或目睹 影响PTSD发生的危险因素： 精神障碍的家族史与既往史、童年时代的心理创伤、性格内向及有神经质倾向、创伤事件前后有其它负性生活事件、家境不好、躯体健康状态欠佳等 创伤后应激障碍（PTSD） 在遭受不同的创伤事件的人中，PTSD的发生风险 创伤事件 PTSD的发生风险 威胁生命事件的幸存者 6-9% 暴力性袭击事件的受害者 21% 参加战争的老兵 39% 女性被强奸者 46% 移民到美国的波斯尼亚难民 65% 经历战争的巴勒斯坦儿童 73% 纳粹集中营幸存者 85% 创伤后应激障碍（PTSD） 诊断标准 （icd-10 ） 1）经历一次极度创伤事件 2）在记忆，白天的想象和梦境之中，这种创伤情景反复出现，无法摆脱 创伤后应激障碍（PTSD） 3）? 回避可提示创伤事件的情景 4）? 无法回忆全部创伤事件 5）? 至少有下列高度敏感和唤醒症状的2项：睡眠障碍，易激怒或愤怒，注意力集中困难，过度警觉，易惊跳。 创伤后应激障碍（PTSD） （6）紊乱持续一个月以上 （7）紊乱引起临床明显的痛苦或社会功能受损 创伤后应激障碍（PTSD） 鉴别诊断 其它应激相关障碍（适应障碍的应激源没有ptsd严重，没有ptsd那样对不愉快的经历有重复体验感。虽然与急性应激障碍的诊断系统不同，但通常是以症状持续时间来区分） 抑郁症 三个核心症状+7个附加症状，时间标准。 焦虑症 过分担心、运动性紧张、自主神经活动亢进，时间标准。 创伤后应激障碍（PTSD） 处理原则： 心理治疗： 认知治疗：不道德感、内疚和羞愧感非常有效 暴露疗法：闯入性思维、闪现和回避行为有更好 的疗效。 药物治疗 PTSD的一线药物：SSRI类 抗精神病药物利培酮、氯氮平和奥兰扎平已经有效地用