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创伤损害控制概述Damage Control Surgery，DCS 朱庆棠 中山大学附属第一医院 显微创伤骨科 高速公路及机动车辆的普及、超高层建筑的增多、化工爆炸、煤矿塌方、地震等突发灾难事件的无法预测性,使得创伤发生率有增无减,并且致伤因素的动能明显加大,严重创伤和多发伤的比例显著增加。 过去20年来,创伤救治中一个问题变得越来越明显,那就是在危重创伤患者如实施较长时间和较大范围的手术,即使由熟练的外科医师来进行,其结果也往往是糟糕的。患者往往在手术中死亡,即使完成手术,也有极高的并发症发生率。躯干或肢体。 致死三联征 低体温 由于失血、大量液体复苏,体腔暴露使热量丢失增加,加之产热功能损害,严重创伤患者中心温度明显降低。 低体温会导致心律失常、心搏出量减少、外周血管阻力增加、血红蛋白氧离曲线左移、氧释放减少 抑制凝血激活途径导致凝血障碍 抑制免疫监视系统功能 凝血机制紊乱 低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害,凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少;纤溶系统激活,纤维蛋白原裂解产物(FDP)大量增加 大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍 代谢性酸中毒 持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢,导致体内乳酸堆积 升压药物及低温所致心功能不全 酸中毒又进而损害凝血功 一期确定性手术 复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征(SIRS)和免疫系统损害,使患者自身创伤修复能力严重受损 给患者残存的生理潜能“雪上加霜”;即使没有发生术中死亡,最终患者仍将死于术后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和MOF 1993年Rotondo正式提出了损伤控制的概念,并建议了治疗程序。DCS开始时主要针对危重濒死腹部创伤的救治,十余年来,已逐渐扩大应用范围,几乎涉及外科各个领域,甚至涵盖了妇产科、眼科、耳鼻喉科和小儿科等专科危重症的救治;而且不仅限于创伤,也用在某些危重疾病的手术治疗 核心内容和理念 严重多发伤患者伤情复杂，患者生理功能耗竭严重。这就需要施行一个创伤小、有限度、简单有效的而又可行的损害控制性手术，以迅速稳定病情，保护和改善其基础生理潜能，为确定性手术创造条件。 DCS 的三阶段原则 一期行简单的损害控制性手术； 二期行积极复苏，恢复机体正常生理状态； 三期行确定性手术。 控制性手术适应证(腹部) 三个阶段： (1)首次手术 控制出血(填塞/结扎/侧壁修补/血管腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转流) 控制污染(快速修补/残断封闭/简单结扎/置管引流) 避免进一步损伤和快速关腹(巾钳/单层皮肤缝合/人工材料/真空包裹技术) 突出强调有效、快速和简单。 (2)ICU复苏 复温(电热毯/暖水袋/空调/热湿气体吸入/温盐水腹腔灌洗/加热输液装置) 纠正凝血障碍(血小板/凝血因子/纤维蛋白原) 呼吸机通气支持 纠正酸中毒(扩容/吸氧/血管活性药物/碱性药物)及全面体检避免漏诊。 (3)确定性手术 病人血流动力学稳定,体温恢复,无凝血功能障碍 取出填塞/全面探查/解剖重建 损害控制骨科 第一阶段为不稳定骨折的早期临时固定和出血的控制期 第二阶段为重症监护室的复苏和状态的最优化期 第三阶段是病人情况允许时延期的骨折确定性手术期 DCS更加重视创伤患者的病理生理状态,强调患者生理机能的保护和内环境紊乱的纠正,实施该策略可以提高那些看似无望生存的严重多发伤患者的抢救成功率 DCS 在创伤救治中发挥越来越重要的作用 创伤外科发展过程中的一个里程碑 已成为严重多发伤救治的灵魂 成功的DCS治疗需要一个协调的、多重纪律约束的团队的共同努力。这就要求创伤外科医师对损伤控制手术、ICU脏器功能支持与潜在并发症的治疗必须经验丰富,并对这种创新性外科方法要有独特的见解。准确合理地选择适应证、积极有效地ICU支持和恰当无延误地实施再手术是DCS成功的关键。这一方面需要加强硬件设备的投入,同时加强以一专多能为特色的现代急诊医学人才梯队的培养也是当务之急。 低体温 消耗性凝血病 代谢性酸中毒 RotondoMF, Zonies DH. SurgClinNorthAm, 1997, 77(4): 761-777. Thank You for Your Attention !