1例PICC置管术后并发多发静脉血栓的护理体会.docVIP

精品论文 参考文献 1例PICC置管术后并发多发静脉血栓的护理体会 张月娟 邵咏梅 　　（安徽淮南东方医院集团肿瘤医院化疗一病区 232035） 　　【摘要】分析1例外周静脉穿刺置入中心静脉导管术后并发多发性静脉血栓患者的临床特征、辅助检查结果、治疗护理措施，并复习相关文献。PICC置管为肿瘤化疗及长期输液治疗的患者提供了方便，但其有并发导管相关性血栓形成的可能，应引起高度重视。一旦发生血栓，应即刻拔管，进行溶栓和/或抗凝等治疗，护理重点为认真实施溶栓和抗凝治疗，绝对卧床休息，溶栓过程观察有无出血倾向及栓塞征象，并做好体位护理及饮食指导。 　　【关键词】PICC 静脉血栓 护理 　　【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2014）18-0239-01 　　外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC）是从外周静脉穿刺并置管，其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的深静脉穿刺技术，目前已在临床上广泛应用，尤其适用于需要静脉化疗及静脉高营养的患者，大大减轻了患者的痛苦，保护了周围静脉，减轻了化疗并发症[1]。随着PICC的广泛使用，在置管及维护期间会出现一些与置管相关的并发症，常见的有感染、穿刺损伤、血栓等，其中最严重的是导管相关性血栓。肿瘤患者PICC致静脉血栓国内报道发生率为3.4%[2]。我院自2010年2月共行PICC100余例，出现1例导管相关多发性静脉血栓，现报道如下。 　　1.临床资料 　　1.1一般资料 患者，男性，64岁，诊断为左肺鳞癌脑转移，一般情况良好，KPS评分：90分，已行左肺原发灶及脑转移瘤姑息性外放疗，拟行NP方案姑息性化疗，化疗当日行PICC置管术。 　　1.2材料 PICC置管包（上海碧迪医疗器械公司 5F），无菌穿刺包，利多卡因注射液，无菌生理盐水，无菌手套，肝素帽，医用粘敷贴，消毒棉签等。 　　1.3 方法 选择左侧肘正中静脉为穿刺点，测量置管长度42cm，常规消毒皮肤，范围以穿刺点为中心15cm，铺无菌洞巾，穿刺针刺入血管后拔出针芯并通过穿刺鞘送入导管至所需位置，拔出导丝，回抽血顺利，确认导管在静脉内，用20ml生理盐水冲管，无菌敷贴固定导管，置管后X线平片显示导管尖端位于上腔静脉，用20ml肝素钠溶液正压封管，患者无不适主诉。 　　1.4 维持与观察 术后第二天更换敷料，观察穿刺点微红，上臂无肿胀，患者主诉穿刺点轻微疼痛，术后第四天患者主诉穿刺点疼痛加剧，影响睡眠，更换敷料，观察穿刺点及以上红肿，压痛明显，立即停止输液，报告医生，行PICC走向超声检查提示左侧锁骨下、腋、肱静脉多发性血栓形成，查血D-二聚体18.9mg/L，考虑为导管相关性血栓形成。 　　1.5 处理过程 立即拔除导管，穿刺点消毒包扎，改为右上肢外周静脉穿刺输液，同时行溶栓及抗凝处理，隔日复查凝血功能，血D-二聚体进行性下降，10日后患者左上肢肿痛明显好转，复查血管超声提示血栓基本溶解消失。 　　2. 原因分析 　　2.1 患者因素 恶性肿瘤患者常呈继发性高凝状态，恶性肿瘤病人发生静脉血栓危险性比普通人群高7倍，肿瘤本身是血栓形成的危险因子[3]，加之抗肿瘤治疗大多需要长时间输液及放化疗所致的恶心、呕吐、进食减少，肿瘤本身所致的乏力等，导致患者卧床时间增加、活动减少，引起血流减慢，易于发生深静脉血栓。年龄亦PICC致血栓形成的一个重要影响因素，年龄越大，血栓发生率越高，其机制可能是老年人机体老化，血管弹性差，加之红细胞老化、变形能力差，聚集性强，血浆黏度增高，易促进血液凝固和血栓形成[4]。 　　2.2 药物因素 长时间大剂量输注高浓度、刺激性药物可导致静脉炎，诱发附壁血栓形成。本例患者输注的长春瑞滨对血管具有强烈的刺激性。 　　2.3 导管因素导管 导管尖端位于上腔静脉中下段者血栓发生率小于尖端位于上腔静脉上段者，这可能是由于导管尖端位置处于上腔静脉上段，导管末段不易和上腔静脉管壁平行，在患者活动时，导管末段可能对上腔静脉内壁产生刺激，血管内皮完整性受到破坏，诱发凝血程序[5]；另外，尽管目前所使用的PICC导管生物相容性很好，不易与血管内物质发生反应，但PICC导管毕竟是血管内异物，长时间留置亦有诱发血栓的可能；导管类型及内径的不同亦与血栓形成有关，我国常见的PICC导管末端设计包括三向瓣膜式及末端开口式，导管型号主要为4Fr及5Fr，一项meta分析提示末端开口导管的导管堵塞及静脉炎、血栓的发生率较三向瓣膜导管高，差异有统计学意义，置入直径较小的导管可以降低静脉炎的发生率，不同直径导管引起的