右侧长期大量胰性胸腔积液1例诊治分析.docVIP

右侧长期大量胰性胸腔积液1例诊治分析 方洒 李恕军 王继恒 西京医院消化科 清华长庚医院消化内科 陆军总医院消化内科 X 关注成功！ 加关注后您将方便地在 我的关注中得到本文献的被引频次变化的通知！ 新浪微博 腾讯微博 人人网 开心网 豆瓣网 网易微博 摘????要： 胰性胸腔积液是指慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰胸瘘等胰腺良性疾病所引起的大量、复发性、持续性的富含淀粉酶的胸腔积液, 临床少见, 且大多发生于左侧, 以单纯右侧大量胰性胸腔积液就诊者尤为少见。本文报告了长期大量右侧胰性胸腔积液1例, 延误诊断且存在不当治疗。患者既往有大量饮酒史, 曾因急性胰腺炎住院治疗, 间隔5个月后出现进食阻噎感, 考虑为急性胰腺炎后纵隔假性囊肿压迫所致, 在未完善相关检查情况下于当地医院行外科手术治疗, 导致囊肿破裂形成大量胸腔积液。提示, 对于既往有胰腺炎病史的胸腔积液, 在排除结核、肿瘤所致后, 应考虑胰性胸腔积液的可能, 并常规行胸腔积液淀粉酶检查以及时确诊。 关键词： 胰性胸腔积液; 胸腔积液淀粉酶检查; 作者简介：李恕军, E-mail:shujun444@ 收稿日期：2017-05-07 Received： 2017-05-07 1 病例报告 患者男, 49岁。因间断上腹痛8个月、加重22天收住我院消化内科。患者入院8个月前无明显诱因出现上腹痛, 呈阵发性绞痛, 放射至后背部, 深呼吸、咳嗽、运动、进食时加重;伴腹胀、咳嗽、咳黑色痰, 痰中不带血。当地医院X线胸片检查示肋膈角消失 (图1) , 转至我院, 门诊以“胸腔积液性质待查”收住呼吸科。实验室检查示血淀粉酶升高 (1069.9U/L) , 腹部CT检查示胰腺多发性囊性病变及钙化、胰腺炎、右侧胸腔积液。磁共振胆胰管成像检查 (MRCP) 示低位胆道梗阻, 胆总管下段受压狭窄, 胰腺多发囊性结构伴腹膜后多发淋巴结 (图2) 。胃镜检查示慢性萎缩性胃炎伴局部糜烂, 病理 (胃窦) 检查结果为窦型黏膜中度急性炎症及糜烂。诊断为肺炎、右侧肺旁积液、急性胰腺炎、胰源性胸腔积液, 给予抑酸、抗感染、抑制胰酶分泌药物治疗, 上述症状缓解后出院。院外继续口服奥美拉唑肠溶胶囊、吉法酯片、荆花胃康胶丸、乙酰半胱氨酸胶囊、头孢地尼胶囊治疗。此次入院3个月前患者进食后出现阻噎感, 进食固体及液体食物均有发生, 伴上腹部胀痛、憋气、胸闷、心悸, 无发热。在当地医院住院治疗, 查血淀粉酶624U/L, 胰淀粉酶631U/L;上腹部CT示胰周多发囊性变 (假性囊肿) (图3) , 心包积液, 左肺下叶基底段膨胀不全、双侧胸膜积液, 胃上方移位, 考虑食管肿物、慢性胰腺炎, 行外科手术切除食管肿物, 并给予空肠造瘘管饲治疗20天, 诊断为食管肌腱血肿。术后进食阻噎感消失, 上腹痛症状仍间断发作, 自服索密痛片 (2片/天) 治疗, 效果欠佳。出院22天后, 患者上腹痛症状加重, 呈阵发性钝痛, 伴背部及双肩部放射痛、憋气、胸闷、心悸、乏力, 无发热、盗汗, 无恶心、呕吐。在当地医院行X线胸片检查示右侧大量胸腔积液 (右侧第2肋以下见外高内低弧形致密影) (图4) 。给予胸腔引流治疗, 引流出黄色澄清液体, 800~1000ml/d, 心悸、胸闷症状较前缓解。后来我院就诊, 门诊以“急性胰腺炎”收入我科。患者入我院6天前胸前引流液逐渐变为褐色, 入院2天前引流液量减少, 300ml/d, 心悸、胸闷较前加重, 伴发热, 体温最高39.5℃。既往史:8年前因胆囊息肉行腹腔镜下胆囊摘除术。吸烟30年, 1包/d;饮酒30年, 750ml/d, 均已戒8个月。查体:慢性病容, 右中下肺呼吸音消失, 叩诊呈浊音, 无胸膜摩擦感。左侧腋下及腹中部均可见1处约10cm纵行陈旧性手术瘢痕, 腹部无压痛及反跳痛。余查体未见阳性体征。入院后查血常规示白细胞计数10.02×10/L, 血红蛋白102g/L, 血小板计数218×10/L, 红细胞沉降率92 mm/h, C-反应蛋白314.0mg/L, 尿淀粉酶1852 U/L, 胸腔积液淀粉酶2155.9U/L, 清蛋白23.4g/L, 血淀粉酶、血脂正常。X线胸片示右侧胸腔积液;腹部CT示胰腺多发囊性病变及钙化, 胰腺假性囊肿改变, 胰腺上方、胃小弯、食管旁囊性病变, 考虑胰腺囊肿 (图5) 。MRCP检查示胆囊切除术后, 胰腺多发囊性高信号影, 最大直径3.4cm, 胰腺周围结构紊乱, 考虑胰腺假性囊肿。入院后立即给予胸腔闭式引流治疗, 同时给予禁食、生长抑素抑制胰酶分泌、抗感染、补蛋白治疗, 入院6天后患者体温逐渐恢复正常, 复查胸部CT示胸腔积液较前显著减少。遂行经内镜逆行性胰胆管造影术 (ERCP) , 术中可见造影剂随胰头外渗, 给予胰管支架