子宫下段环形捆扎法在穿透性凶险型前置胎盘剖宫产术中的应用.docVIP

精品论文 参考文献 子宫下段环形捆扎法在穿透性凶险型前置胎盘剖宫产术中的应用 徐慧1 徐臻2 朱宝菊2 　　【摘 要】 目的 探讨子宫下段捆扎法作为剖宫产术应急方案处理穿透性凶险型前置胎盘患者术中出血的可行性。方法 回顾性分析我院2014年1月～2014年12月收治的3例穿透性凶险型前置胎盘患者的临床资料。结果 1例行子宫下段横切口剖宫产术+子宫修补术，1例行子宫下段横切口剖宫产术+全子宫切除术。结论 有剖宫产史再次妊娠的孕妇，一旦发现瘢痕部位妊娠，应及早终止，术中娩出胎儿后采用止血带快速捆扎子宫下段，可以立即阻断子宫血液供应，减少术中出血量，为抢救产妇生命赢得宝贵时间。 　　【关键词】 凶险型前置胎盘； 胎盘植入； 捆扎法 　　引言 　　凶险型前置胎盘（Pernicious placenta previa，PPP）由Chattopadhyay[1]于1993年首次定义：上次为剖宫产此次为前置胎盘者。凶险型前置胎盘常引起严重的产科出血、弥散性血管内凝血等严重并发症。凶险型前置胎盘合并胎盘植入对母婴危害极大，一旦胎盘植入穿透子宫表面，则形成穿透性凶险型前置胎盘，是产科严重且非常罕见的妊娠并发症，严重威胁孕产妇的生命。 　　资料与方法 2014年1月～2014年12月在我院住院分娩孕妇共5560例，其中前置胎盘116例，穿透性凶险型前置胎盘2例。在2例穿透性凶险型前置胎盘患者中，胎盘均附着于子宫前壁瘢痕处，且完全穿透子宫肌层达子宫膀胱返折腹膜，部分穿透子宫膀胱返折腹膜浸润膀胱后壁。此外，2例患者均为完全性前置胎盘。 　　例1 李ⅹ，23岁，以“孕37+1周，B超发现完全性前置胎盘9周”为主诉于2014.8.17由某妇婴医院转入，孕期无阴道出血病史。孕28周时B超首次发现完全性前置胎盘，转院前2日查B超发现：胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，胎盘上段厚34mm，中下段胎盘局部增厚，较厚处约66mm，位于剖宫产切口处胎盘后间隙消失，胎盘与子宫肌壁无明显分界。入院2日后行择期手术。术中发现壁层与脏层腹膜均有不同程度的粘连，脏层腹膜与子宫浆膜层也有不同程度的粘连。子宫前壁下段呈现大面积紫蓝色，血管怒张、迂曲，状似“蚯蚓”，局部隆起，上界达反折腹膜上6cm，左右两侧达子宫侧边缘，下端有粗大的血管通向膀胱后壁。原子宫切口处及切口上下3cm范围子宫肌层缺失。裸露的胎盘外仅覆盖一层浆膜。分离周围粘连，缝扎通向膀胱后壁的血管，由于无法避开胎盘及怒张的血管，尽可能靠近胎盘上方（近子宫体部）打开浆膜层，快速推开胎盘，娩出胎儿，此时出血汹涌，立即剥离胎盘，同时助手双手提起子宫切口下方，紧握住两侧子宫动脉上行支，用止血带捆绑子宫下段切口下缘，以阻断子宫血液供应，减少子宫出血。然后宫体注射缩宫素和欣母沛，处理残余胎盘，检查子宫破口情况，沿植入灶切除胎盘组织，修剪子宫破口至子宫壁肌层，局部活动性出血点行8字缝扎。松开止血带后再观察无明显出血，子宫收缩良好，即常规缝合子宫。术中出血约2500ml，输压积红细胞4u，血浆400ml。 　　例2 王ⅹⅹ，34岁，以“停经37+4周，B超发现完全性前置胎盘2天” 为主诉于2014.9.10由某妇幼保健院转入。住院号：308716。LMP：2011.12.20，EDC：2012.9.27。孕期无阴道出血及流液病史。有两次剖宫产史，分别为9年和4年前。 入院前2日B超发现：横位，足月胎儿，胎盘位于子宫前壁，厚约35mm，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，子宫前壁下段胎盘附着处肌壁显示不清。入院查体：重度贫血貌，Bp110/70mmHg，化验Hb54g/L，Plt73ⅹ109/L，肝肾功能和凝血四项均正常。入院诊断：凶险型前置胎盘，胎盘植入，瘢痕子宫，妊娠合并重度贫血，孕6剖2人流3，横位，宫内孕34+4周。入院后先输压积红细胞4u，于9月12日行择期剖宫产术。术中见：腹膜与子宫前壁有致密粘连，分离粘连后，见子宫前壁下段广泛呈现紫蓝色，血窦怒张，局部隆起，子宫肌层缺失，状如例1。手术方法同前，因为子宫下段破损严重无法修补，再次与家属沟通后行全子宫切除术。依次按步骤切除子宫，直至结扎两侧子宫动脉后，再去除捆绑于子宫下段切口下缘的止血带，以阻断子宫血液供应。术中出血量约3000ml，输压积红细胞12u，血浆400ml。 　　结 果 　　1例行子宫下段横切口剖宫产术+子宫修补术，2例行子宫下段横切口剖宫产术+全子宫切除术。保全子宫者术中出血量2500ml，另2例术中出血量分别为3000ml、800ml。无孕产妇和新生儿死亡。 　　讨 论 　　正常胎盘的绒毛只侵蚀子宫蜕膜，不植入子宫肌层。如果某种原因导致子宫蜕膜发育不良，如剖宫产、多次分娩、多次刮宫、经宫腔肌瘤剔除术等，子宫内膜损伤或瘢痕形成，再次妊