12例踝关节骨折脱位并下胫腓联合分离的治疗方法体会.docVIP

精品论文 参考文献 12例踝关节骨折脱位并下胫腓联合分离的治疗方法体会 邱 诚 周永立 高 强（安丘市人民医院骨科 山东安丘 262100） 【中图分类号】R684 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)14-0043-02 【摘要】 方法 自2006年3月～2009年2月，共手术治疗12例踝关节骨折脱位并下胫腓联合损伤，获随访12例，随访时间12～30个月，平均19个月，男9例，女3例；年龄17～58岁，平均38岁。左侧7例，右侧5例，均为单侧新鲜损伤。其中伴有跟骨骨折1例，距骨骨折1例。术后行石膏外固定术，固定8周后去石膏功能锻炼。 结果 Baird踝关节评分系统评判，优良占75%。 结论 术前全面评估，精确的解剖复位和有效内固定是提高踝关节骨折疗效的关键。 【关键词】 踝关节 骨折脱位 下胫腓联合分离 内固定 踝关节骨折脱位是一种常见的损伤。由于关节遭受较大暴力，常合并有周围韧带损伤。治疗的目的是恢复关节的正常解剖结构。为早期活动提供稳定性。我院2006年3月～2009年2月共手术治疗踝关节骨折脱位并下胫腓联合分离病人12例。现总结资料报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组12例，男9例，女3例。年龄17～58岁，平均38岁。致伤原因：坠落伤5例，交通伤4例，压砸伤3例。左侧7例，右侧5例。其中双踝骨折8例，三踝骨折4例。 1.2 产生胫腓联合分离的原因 （1）踝关节内侧结构损伤，包括内踝骨折或三角韧带损伤。（2）下胫腓邻韧带损伤，其中下胫腓后韧带断裂也表现为后踝撕脱骨折。（3）骨间膜损伤，临床上骨间膜损伤与腓骨骨折多并存于同一水平，一般三踝骨折内固定后，下胫腓联合分离已得到一定程度地恢复及稳定。 1.3 下胫腓联合分离的判断 （1）根据损伤机制和骨折类型判断，旋前外展或旋前外旋损伤时多伴有下胫腓联合损伤的可能。（2）踝穴位X线摄片见下胫腓联合间隙大于3.9mm，踝关节内侧间隙超过4.3mm［1］，但摄片时踝关节须为90deg;，以防假阳性。（3）术中向外牵拉腓骨进行检查，如腓骨向外移位大于4mm，提示联合韧带、三角韧带完全撕裂。 1.4 手术时机的选择 踝关节骨折尤其胫距关节脱位肿胀严重者，往往受伤1～3天形成张力性水疱，入院后急诊6小时内急症手术治疗，避免患肢肿胀形成张力性水泡拖延手术。 1.5 手术方法 内踝骨折切开复位后松质骨拉力螺丝钉、外踝骨折用腓骨远端钢板固定同时用皮质骨螺钉内固定下胫腓联合，固定下胫腓联合时直视下复位，以利清理下胫腓联合之间阻碍复位的韧带组织。于关节面上2～3CM自腓骨至胫骨钻孔，不穿过胫骨对侧骨质，固定时需将踝关节背屈0deg;位，避免造成踝穴狭窄。 2 结果 本组12例患者，治疗效果根据Baird踝关节评分系统评定。疗效：优6例，良3例，可1例，差2例，总体优良率为75%。 3 讨论 踝关节由胫腓下端的内外踝构成踝穴。距骨体在踝穴内做屈戌活动。踝关节的稳定赖于下胫腓骨韧带联合维持踝穴的完整和胫腓侧副韧带及关节囊以维持距骨在踝穴的位置［1］。踝关节是一个高度适配的关节，无论在什么位置，距骨与踝穴内各关节均有密切的接触。胫距关节任何小的侧向移位都会导致软骨面上应力分布的明显异常。 3.1 外踝的处理 踝关节损伤多为骨和韧带的合并伤。内外侧副韧带有维持距骨在踝穴中稳定的作用，尤以外侧副韧带更为重要。因此开放整复外踝时，要常规探查有无外侧副韧带损伤，撕裂。一旦发现要立即修补，以保证踝关节功能最大限度地恢复。另外，外踝有10deg;～15deg;的外翻角，缩短上移后必然使踝穴增宽，故外踝骨折应纠正短缩和旋转。外踝骨折采用腓骨远端钢板。对外踝骨折手术的要求：（1）恢复腓骨正常长度；（2）腓骨位于胫骨沟内正常位置；（3）通过胫腓下韧带有效固定胫骨。 3.2 内踝的处理 内踝骨折复位后用松质骨螺钉1～2枚固定。 3.3 下胫腓联合分离的处理 通常治疗重点放在内踝和后踝的骨折，而对外踝及腓骨骨折复位的重要性认识不足。故早期大多数学者认为，手术治疗比保守治疗有明显的优势。根据AO的观点认为，踝穴的完整依赖于腓骨的正常长度以及其在胫骨腓骨切迹中的精确位置与胫腓联合的完整性。在治疗踝关节骨折脱位时，主张重点处理腓骨下段骨折和下胫腓联合分离［2］。通过手术恢复腓骨的正常长度和外踝外翻角，防止腓骨缩短移位及由此引起的踝穴增宽、距骨外移、倾斜，这是踝