28例肝外伤的诊治体会.docVIP

精品论文 参考文献 28例肝外伤的诊治体会 谢学吉（黑龙江省尚志市亚布力镇卫生院　150631） 【中图分类号】R657.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)31-0229-02 【关键词】 肝外伤　诊断　治疗 肝脏是人体腹腔内最大的实质性器官，正常解剖位于右上腹季肋部，小部分会延伸致左上腹，受下胸壁和肋弓的保护，一般外力作用下不容易受伤，但由于肝脏体积较大，结构功能复杂，质地脆弱而且血运丰富，在强大的暴力下可导致肝脏破裂。肝破裂可伴有胆道损伤，胆汁渗入腹腔内导致腹膜炎，所以病人除了有出血表现外，腹痛及腹膜刺激征表现明显。一旦造成外伤，伤情往往较重。在临床上如诊治不及时，病死率和并发症发生率都较高。我院自2008～2009年期间共收治肝破裂病人28例。现分析介绍如下： 1　临床资料 1.1 一般资料，本组28例中，男性20例，女性8例。年龄最大的55岁，最小的5岁，平均年龄31．5岁。钝性损伤21例，锐性损伤7例。合并其他腹部脏器损伤的7例。Moore肝实质损伤程度分类法I度15例，Ⅱ度6例，Ⅲ度3例，Ⅳ度2例，另外2例为包膜下血肿。 1.2 治疗方法：2例保守治疗，26例手术治疗。手术治疗中，16例行肠线交叉垂直褥式缝合法，2例行肝叶部分切除术，1例行纱布填塞法，带蒂大网膜填塞法7例。 2　治疗效果 24例痊愈出院，术后无并发症。2例术后出现胆瘘，经保守治疗后，治愈出院。1例合并多器官衰竭死亡，1例合并继发出血死亡。 3　讨论 取决于肝脏损伤的程度和范围。大多数表现为内出血和腹膜刺激症状。Ⅰ级肝脏浅表裂伤一般仅有右上腹疼痛，很少出现休克。Ⅱ～Ⅲ级中央型肝挫裂或贯通伤常有恶心、呕吐、剧烈腹痛，面色苍白，脉速、低血压或休克，有明显的腹膜炎体征。Ⅳ～V级肝脏严重碎裂或合并有肝静脉或肝门大血管、下腔静脉破裂者，可发生急性大出血，伤后短时间内出现严重的休克和意识不清，腹部逐渐隆起，脉搏细速，呼吸困难等；即使立即快速输血，血压也不易纠正，病人往往因失血过多很快死亡。肝包膜下血肿或肝深部血肿，表现为肝区胀痛、肝肿大或上腹肿块、进行性贫血。若血???与胆道相通，可出现上腹部周期性绞痛、呕血、便血及黄疸等胆道出血症状。肝包膜下血肿也可因包膜张力过大而突然破裂，出现腹痛突然加重和急性内出血等临床表现。肝内血肿也可继发感染形成肝脓肿。 肝外伤的早期诊断一般并不困难，根据损伤的部位，伤后脉搏增快，血压下降，以及不同程度的腹膜刺激症等，均有助于肝外伤的诊断。诊断性腹腔穿刺或灌洗是诊断肝外伤的重要措拖，阳性率可达90％～100％。腹穿阴性而腹部体征明显时仍应考虑剖腹探查。 对疑有单纯性包膜下血肿或肝内血肿的病人，可通过B超明确诊断。目前随着影像学的快速发展及普及，如CT、选择性肝动脉造影和同位素扫描等，对肝外伤的早期诊断均有一定的临床应用价值。 肝外伤原则上应采取紧急手术治疗。但少数症状不明显的小的包膜下血肿，或无大量出血表现者，采取卧床休息、止痛、应用抗生素、止血剂和控制饮食等，可获得治愈。大多数肝破裂伤的病人需要手术治疗，尤其是开放性肝损伤，少数包膜下出血的轻症病人，生命体征稳定，可考虑保守治疗，此时应让病人禁食，给予补液、绝对卧床休息，严密观察病情变化，如有恶化，应及早中转手术治疗。肝破裂手术治疗的原则是彻底清创、确切止血、清除并处理好胆漏、建立通畅的引流。具体手术操作方法有：①暂时控制出血：开腹后如发现出血凶猛，应先用纱布填塞并压迫创口止血，如果仍然不能控制，可用左手拇指及食指捏紧肝十二指肠韧带，然后套上橡胶管将第一肝门捏紧来控制出血，以便进一步仔细探查。正常人常温下每次阻断肝门的时间不宜超过30 min，肝硬化病人一般不超过15 min，如需更长时间阻断，应分次进行，中间开放一段时间。对肝后下腔静脉损伤的病人，出血会非常凶猛，应考虑施行全肝血流阻断的方法。②肝破裂清创缝合：开腹后了解清楚肝脏破损情况后，先清创破裂的伤口，包括创口的积血、异物及破碎组织等，然后将创面的血管和胆管彻底结扎，创面的渗血可用血管缝线缝扎止血，对于不深的创口，可作间断褥式缝合关闭，如创口较深，可考虑将大网膜或凝胶海棉填入创口内再作缝合，以避免残留死腔，减小术后局部血肿形成，继发感染的机会。对于包膜下血肿，如血肿不大，无进行性增大，可不用处理，对张力较大或有进行性增大的血肿，应切开包膜清除包膜下血肿，彻底缝扎止血。③肝切除术：对于肝叶某部分有严重的挫伤，或肝组织部分已经断裂失去活力，则考虑行局部肝切除或肝段、肝叶切除术，肝切面血管及胆管应予彻底缝扎，切缘可行对边的间断U型缝合。④)