完善病情记录 提高护理质量.docVIP

精品论文 参考文献 完善病情记录 提高护理质量 赵改梅（内蒙古鄂尔多斯市中心医院神经内科一区 017000） 【摘要】 病情记录是患者在医院接受诊疗过程的记录，是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据，同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书，但目前护士所书写的护理记录存在着多种问题。我们通过强化护士法律意识，明确护理记录的作用，认真学习护理记录书写原则，领会护理记录要求，以护理理论为指导，规范护理记录内容，使护理记录的质量得到了较大的提高。 【关键词】病情记录 护理质量 法律意识 护理病情记录反应了患者在住院期间护理的全过程［1］，是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程，也反映了护士的护理活动、防病宣传及健康教育等方面的情况。但目前护士书写护理记录还存在着多种问题，如记录的核心只围绕医嘱的落实，而关于护士围绕病情观察、发现健康问题、采取的相应措施及如何为患者解决问题方面却无记录；记录中只注意患者表面征象，未记录患者对疾病的认识、内心体验及对疾病预防保健知识的需求；护士对主观与客观的判断相混淆，对动态观察病情描述不准确、用词不确当等。针对这些问题，我院制定出护理记录书写要求与具体内容，制定相应模式，规范护理记录的书写，并对全院临床护理人员进行培训、考核、检查、点评病历，使护理记录的内涵质量有了一定的提高。现将实施情况总结如下。 1 强化法律意识，明确护理记录的作用 护理记录是患者在医院接受诊疗过程的记录，是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据，是监察及评价护理质量的主要资料，是护理研究及教育资料的重要来源，同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。 特别是《医疗事故处理条例》实施后，明确规定患者有权复印护理记录。因此，护理记录书写质量如何，不仅反映了护理质量的好坏，也为医疗、护理纠纷的举证、责任倒置提供了有力的证据［2］。我们对全院护士进行法律培训，通过组织学习法律条文、《条例》、法学考核，提高护士对护理记录重要性的认识，从而达到自觉维护护患双方权益的目的。 2 认真学习护理记录书写原则，明确护理记录要求 举办学习班，组织护士认真学习卫生部《病历书写基本规范（试行）》、请专家讲课，以各科室为单位组织讨论，使护士对书写原则理解透彻，深刻领会《规范》精神：客观、真实、准确、及时、完整。在此基础上制定我院的护理病历书写规范。要求护士做到“记你所做，做你所写，没有做的不记录，做了一定得记录，做与写相一致”。 3 以护理理论为指导，规范护理记录内容 护理记录是护理活动的客观描述，记录内容应体现护理专业特点，需要以护理理论作指导。我们通过护理查房示范护理程序的应用，锻炼、提高护士应用护理程序的能力。要求临床护理工作要以护理程序为核心，护理记录要以护理程序为主线。工作中要连续动态的对患者进行护理评估和护理效果的评价，适时修正护理措施。记录中随时记录评估出的问题，采取的护理措施和护理效果。 3.1 新入院护理记录 强调护理评估，新入院患者应从下列几方面认真评估：现病史、既往史、过敏史、家族史、饮食、睡眠、活动与锻炼、排便、对疾病的认识及社会心理状况等。对评估出的阳性症状和体征及所采取的护理措施和效果加以记录。 3.2 侵入性特殊检查和治疗护理记录 着重记录特殊检查或治疗前的准备与健康教育，检查或治疗后的护理与指导以及患者的心理状况。如：患者于今日在局麻下行冠状动脉造影术，10∶00行双侧腹股沟备皮，碘过敏试验，简介手术检查大致过程及需配合的要点。患者情绪稳定，配合术前准备。13∶30患者进导管室，于16∶10安返病房，创口敷料外观无渗血及局部无血肿，遵医嘱敷料外给予2kg砂袋加压，右下肢制动，右足背动脉搏动良好，80次/min，与术前无差别，双下肢皮肤颜色、温度正常无差别。嘱患者多饮水，24h内勿下床活动。患者情绪乐观，能复述术后注意事项3条。 3.3 抢救护理记录 详细记录病情变化经过、所采取的抢救措施，抢救结束的时间和结果。如：10∶10：患者叹息一声后，口吐白沫，意识丧失，大小便失禁。测颈动脉搏动消失，立即呼救、拳击心前区，徒手心肺复苏，遵医嘱给予肾上腺素、利多卡因等药物治疗。10∶20患者恢复窦性心律，72次/min，BP 90/58mmHg，无自主呼吸，行气管插管，接多功能呼吸机辅助呼吸，设定呼吸频率22次/min，潮气量500ml，每分通气量10L。给予吸痰，吸出泡沫样痰，量多。11∶03患者心跳停止，瞳孔散大至边缘，对光反射消失，查心电图全心停搏。 3.4 特殊问题护理记