经皮肾镜治疗肾结石临床观察.docVIP

经皮肾镜治疗肾结石临床观察 吉林医学2011年8月第32卷第22期 经皮肾镜治疗肾结石临床观察 ? 4637? 余昭锐(贵州省疾病预防控制中心附属医院内科,贵州贵阳550008) [摘要]目的:回顾性观察经皮肾镜(PNCL)治疗肾结石临床治疗.方法:选择22例PNCL治疗的肾结石患者,对其临床 情况进行观察总结并记录在案.结果:除2例一侧穿刺失败放弃手术,余均成功建立穿刺通道,一次取尽结石率为90.9%.结 论:观察结果表明,PNCL治疗肾结石疗效显着,可广泛应用于临床推广. [关键词]皮肾镜;肾结石治疗;临床观察 随着医疗水平的不断提高,医疗条件同时也不断完善,传 统的开放手术正逐步被经皮-肾镜穿刺造瘘取石术所取代…. 我院自采用PNCL治疗以来共完成22例12侧手术,疗效显 着.现报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料:本组共22例,其中男14例,女8例,年龄 30～64岁,平均47岁.左侧12例,右侧6例,双侧2例.铸 型结石2例,结石大小1.1—4cm不等.合并感染6例,肾功 能不全2例,肾积水18例,合并糖尿病,血小板减少2例,合 并膀胱结石,输尿管结石6例,合并对侧输尿管结石6例. 1.2手术设备:WOLFF8/9.8输尿管镜F22.5肾镜,瑞士第 四代气压弹道超声碎石机,国产灌注泵,18G肾穿刺针,F6一 F24筋膜扩张器,0.035ich斑马导丝. 1.3治疗方法:行硬膜外麻醉术时选取膀胱截石位进行操 作,在手术开始前,于同侧输尿管内插入F5或F6输尿管导管 至肾孟,假若存在合并输尿管结石,人工肾积水通过在输尿管 镜下气压弹道碎石后放置输尿管导管建立,导尿要保留,然后 位置换为俯卧,选择在11肋间或12肋下及12肋尖处为穿刺 点.于B超引导下穿刺目标肾盏,最后拔除针芯见缘,如果以 腋后线到肩胛线之间区域作为穿刺点,则多选用11肋间尿液 后置入斑马导丝,在导丝引导下用筋膜扩张器从F6扩张至 F16,推人F16剥皮鞘,结石用F8/9.8输尿管镜于通道内找 寻,倘若结石不大,可直接在输尿管镜下弹道碎石,灌注泵冲 出结石.面对较大的结石,采用套叠式扩张器扩大通道至 F24,在放置F24肾镜鞘后,接而换用肾镜,找到结石后,超声, 气压弹道联合碎石,最终清除结石,细致检查视野各盏及输尿 管上端已彻底清除至无残留结石后,将输尿管导管拔除,F5D — J管及F16或F18肾造瘘管按常规顺行放置. 2结果 本组22例除2例无积水穿刺失败放弃手术外,2O例 11侧均一次穿刺成功建立通道,18例10侧一次取尽结石, 2例2次取尽结石,均采用单通道.一次取尽结石率为 90.9%,平均手术时间71.2rain,术中出血量87rnl,平均住院 9d.2例术中出现液胸,术后行胸腔闭式引流治愈,严重并发 症得到遏制. 3讨论 3.1选择穿刺点:就单纯肾结石而言,普遍首先选择自第 12肋下或11肋间穿刺肾脏中盏后组,但凡自该处建立的皮肾 通道处理肾盂及各盏的结石可顺利清理. 3.2彻底清除结石:文献报道PCNL结石清除率为70.0%一 93.4%,但判断结石取净的标准均未说明L2】.将患者术后7d KUB与术前KUB对照,在肾区未发现高密度结石影为结石取 净的标准.就肾铸型或多发结右及肾结石而言,由于结石体 积大或过于分散,因此结石碎块残留的几率较大,在术中视结 石的相关情况,可在B超引导下另建通道取石,但评估应在术 前得到足够的确定并向患者说明情况.由于术中细微的碎石 因水流冲洗不易固定,有时需要在肾盂间反复寻找,利用负压 吸引功能对于寻找并固定细小结石有较好效果,如此既节省 了手术时间又有助于将结石彻底清除干净. 3.3使用气压弹道联合超声波碎石清石设备要合理:气压弹 道或超声探针可分别单独使用清除碎石,二者联合也可联合 起来同时进行碎石清石J.就质地较脆的结石而言,清除结 石时可直接用超声探针边碎石边.对于硬度较高的结石,则 先用气压弹道探针将结石迅速碎成小块后,再用超声碎石系 统将结石进一步粉碎吸出;如二者同时联合应用碎石清石,效 果明显优于单一的气压弹道碎石或超声碎石. 3.4预防并发症 3.4.1出血:只要穿刺点选择精准,术中穿刺掌握牢靠,深度 得以扩张后,通常在10—14cm的伤可得到防止及对侧肾实 质或肾盂造成大出血.术中碎石应遵循先周围后中央的原 则,如此既可使黏膜损伤减少,术中出血又能有效减少.术后 防止肾造瘘管,常规夹闭3O～60min,术后的出血量能得到相 应减少,一旦术后出血较多,及早行介人超选择性肾血管栓 塞,即可见效. 3.4.2感染:术前尿常规WBC(+)/HP,常规尿培养加药敏 试验,有效减少感染发生的途径即是针对性使用抗生素.本 组2例脓肾在成功建立通道后所见结石较小,快速碎石在一 期低压灌注下进行,术中,