小儿感染性休克的液体疗法 王佐森.docVIP

精品论文 参考文献 小儿感染性休克的液体疗法 王佐森 王佐森(青海省贵南县人民医院 813100) 　　 　　【中图分类号】R725.9 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）49-0082-02 　　液体疗法是小儿感染性休克的重要抢救措施之一，轻症适当输液及时解除微循环障碍，可使休克迅速好转；重症休克由于有水、电解质紊乱，代谢性酸中毒及多器官功能衰竭，输液不当可产生高血容量综合征等医源性疾病甚至死亡，故休克输液必须根据病情轻重及有无并发症等，制定和调整输液方案。 　　一、小儿体液代谢主要特点 　　治疗休克时，需要了解以下小儿体液代谢特点，以便作为制定输液方案的理论基础。 　　1.小儿水交换速度快 　　婴幼儿每天约交换细胞外液1/2，而成人仅1/7，如以70kg成人和7kg婴儿为例，成人每日出入量约2000ml，婴儿约700ml，实际出入量婴儿为成人的1/3，而体重仅为成人的1/10，可见其水交换速度之快。小儿对缺水耐受力比成人差，如因疾病进水不足，而水分继续丧失，则极易发生明显的脱水症状。 　　2.功能性细胞外液和第三间隙液在休克时的变化 　　功能性细胞外液指包绕着细胞膜的间质液，含水、电解质及营养物质，具有营养功能。如因呕吐、腹泻使血容量丢失18.7%，功能性细胞外液可丢失31%，其中一部分补充血浆丢失，另一部分产生间质与间质之间的转移。 　　第三间隙液是指细胞内液和功能性细胞外液以外的液体，正常情况下指脑脊液、胃肠道分泌液及胸腔、腹腔关节腔的少量液体，仅占体重1%。病理情况下，除以上部分可显著增加外，还包括微循环障碍时淤积在毛细血管床的血液，此时称第三间隙液异常或体液的体内转移，故休克时虽无吐泻病史，仍可出现血容量不足的严重表现。休克被纠正后，第三间隙液被重吸收，可是血容量增加，如并发心肾功能障碍，输液过多，则可产生高血容量综合征。 　　3.每日水的需要量与能量消耗成正比 　　体液保持动态平衡，其量比较恒定，正常每日需水量为120-150ml/100kCal。小儿需要能量相对较高，故水的摄入量按体重计算高于成人，年龄越小，热量需要越多，故水需要量亦愈多。病理情况下，呼吸可增加2-5倍，体温每上升1℃，增加水分12%。 　　4.肾功能较差 　　新生儿肾脏最大浓缩能力为600-800 mosm /L，成人则为1200 mosm /L，约为成人的一半，因此脱水时代偿能力差，稀释能力虽然与成人大致相同，但对水负荷的反应能力较低，过多地补充水分易导致水中毒，其它如对过剩的钠和酸负荷能力亦均低于成人。 　　二、感染性休克的输液 　　对休克的治疗目的 主张在解除微血管舒缩紊乱基础上改善血液动力学，故除有明显左、右心室负荷增加外，主要是用静脉输液来扩充血容量。 　　1.感染性休克时水、电解质紊乱和酸中毒 　　休克早期血容量和血管容积变化不大，休克中期由于毛细血管扩张使血管容积较正常大2-4倍，大量血液瘀滞在毛细血管床内，血浆和非蛋白质成分向血管外渗出，故血容量不足。 　　休克时电解质变化主要为钠、钾、钙，常见的有低血钠，其原因为部分钠离子被胶质和基质吸收；钠泵转用失调；钠离子进入细胞内及呕吐、腹泻丢失。血钾升高常在酸中毒未纠正或有肾功能障碍时出现，休克治疗好转后循环改善、酸中毒纠正，尿量增加后如未及时补钾可产生低血钾。低血钙亦多出现在酸中毒后。 　　2.感染性休克时液体的选择 　　液体的选择应根据损失液体性质而定。一般均先选用晶体液，或晶体与胶体液并用以恢复血容量。 　　（1）晶体液 　　晶体液包括各种电解质溶液及葡萄糖溶液等，由于细胞的钠泵作用，等张液主要分布在细胞外区。低张液则均匀分布在各体腔中，高张液则可是细胞内液转向细胞外区。近年来证明用平衡盐液是抢救休克的有效液体，它是用多种盐类配制的等渗液，其电解质成分、酸碱度、渗透压与正常人细胞外液近似，故名平衡盐液，儿科常见的有复方氯化钠液（生理盐水2份、1.4%NaHCO3液或1.9%乳酸钠液1份），其作用为：①补充血容量，平衡盐液输入人体后，按比例分布于血管内外（1:3-4）；②补充功能性细胞外液不足；③可降低血液粘稠度，防止弥散性血管内凝血（DIC）；④增加肾血流量，可预防急性肾功能衰竭。 　　休克未进行治疗前，多数少尿或无尿，首次扩容常用不含钾的2:1液，有尿后可用含钾平衡盐液，血压回升后用10%葡萄糖溶液稀释平衡盐液使其成2/3张或1/2张，休克纠正后改用1/3-1/4张液。 　　（2）胶体溶液 　　主要作用为补充血容量，增加血浆胶体渗透压，使间质液回收入血管，减轻或消除组织水肿。重症休克可有低蛋白血症所致血浆胶体渗透压降低，其原因可为出血、