住院医师感染性疾病夜班临床处理手册.docVIP

住院医师感染性疾病夜班临床处理手册 抗生素 能透过血脑屏障（BBB）的抗生素 能直接透过BBB的抗生素： 青霉素、替卡西林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢唑肟、氯霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑、替硝唑、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺 能透过炎症脑膜的抗生素： 氨苄西林、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他定、美洛培南、去甲万古霉素、万古霉素 抗假单胞菌的抗生素 哌拉西林（哌拉西林+他佐巴坦） 头孢他定、头孢哌酮（头孢哌酮+舒巴坦）、头孢噻肟、头孢吡肟 亚胺培南、美洛培南 阿米卡星 环丙沙星 抗ESBL阳性菌的抗生素 亚胺培南、美洛培南 加酶青霉素类（如哌拉西林+他佐巴坦、羟氨苄青霉素+棒酸） 加酶头孢类（如头孢哌酮+舒巴坦） 头孢美唑 抗真菌抗生素的抗菌谱 白色 念珠菌 光滑念 珠菌 近平滑 念珠菌 热带 念珠菌 克柔 念珠菌 肺孢 子菌 烟曲霉 黄曲霉 毛霉菌 氟康唑 + － + + － － － － － 伊曲康唑 + － － + + － + + － 两性霉素B + + + + + － + + + 经验性治疗方案（大万能“大扶康+万古霉素+泰能”）所不能覆盖的病原体：“大万能并非万能”！ 各种病毒 真菌：卡氏肺孢子菌、克柔假丝酵母菌、光滑念珠菌、各种霉菌 支原体/衣原体/立克次体 军团菌 细菌：嗜麦芽假单胞菌、多重耐药菌（如鲍曼不动杆菌） 奴卡菌/放线菌 结核菌/非结核分支杆菌 感染性心内膜炎（IE） 改良Duke标准：具备2条主要标准，或1条主要标准+3条次要标准，或5条次要标准，即可诊断为IE 主要标准 血培养阳性： 若无明确的感染源，需两次血培养为引起IE的常见细菌（草绿色链球菌，牛型链球菌，HACEK，金黄色葡萄球菌，或肠球菌）（HACEK（副嗜血杆菌属、放线杆菌属、人心杆菌属、侵蚀埃肯菌属、金氏菌属）是一组细菌，可感染异常的自然然瓣膜，表现为亚急性病程、赘生物大、栓塞常见。） 持续血培养阳性：两次血培养的间隔时间12h，或4次血培养中有3次为同一种细菌 心脏超声阳性： 瓣膜或返流侧心内膜上可见赘生物 脓肿 人工瓣膜部分撕裂 新出现的瓣膜返流（仅查体发现心脏杂音变响亮或改变不能用于诊断） 次要标准 静脉吸毒或已有瓣膜受损者 发热38℃ 血管损害表现（感染性肺栓塞，大动脉栓塞，颅内出血，Janeway病变，真菌性动脉瘤，结膜出血） 免疫反应（Roth斑，肾小球肾炎，Osler结节，RF阳性） 微生物证据（符合感染但不满足主要标准的血培养阳性或其他血清学证据） 符合IE但不满足主要标准的心脏超声 易患因素：已有的瓣膜受损、既往患有心内膜炎病史、静脉吸毒、心脏结构异常（例如风心病，瓣膜钙化或硬化，二尖瓣脱垂，室间隔缺损），口腔卫生差、长期透析和糖尿病 临床表现 体质衰弱，慢性病容 5%无发热，85%的病人存在心脏杂音 全身多发器官栓塞，例如卒中，脾区疼痛，视力丧失，或肢体缺血。右心感染性心内膜炎表现为肺栓塞，肺炎，或肺脓肿 充血性心力衰竭或传导系统异常 肾脓肿，肾梗塞，肾小球肾炎 皮肤体征 瘀点、瘀斑：球结膜，口腔颊粘膜以及上颚 甲下出血：甲皱或指（趾）甲下暗红色线状出血 Roth斑：视网膜可见苍白色椭圆形损害，伴周边出血 Osler结节：位于指（趾）的结节，有压痛 Janeway病变：位于手掌或足底无痛性，出血性小结节 持续性菌血症 90%病人2次血培养阳性 若血培养（－），需考虑真菌感染（约50%病人血培养阳性）、生长缓慢的细菌（例如：HACEK）或需特殊培养基的微生物（例如军团菌，巴尔通氏体，Q热立克次体） 治疗1周后需重复血培养（因为持续菌血症高度提示存在并发症如脓肿等） 心脏超声 天然心脏瓣膜感染，TTE及TEE的敏感性分别为70%和90%，特异性达99% 人工瓣膜感染，TTE的敏感性明显下降，仅为15%-30%。肥胖病人及COPD病人，TTE检查常不足以诊断 心电图：测量PR间期：瓣周脓肿可引起PR间期延长 非静脉吸毒者天然心脏瓣膜感染的常见致病菌：草绿色链球菌（60%），金黄色葡萄球菌（20%），肠球菌（5%-10%），以及凝固酶阴性的葡萄球菌。HACEK组致病菌也很常见 静脉吸毒者天然心脏瓣膜感染的常见致病菌：金黄色葡萄球菌（60%，若有三尖瓣受累可高达80-90%），其它G－杆菌及真菌 人工瓣膜感染的常见致病菌 换瓣时间2月：凝固酶阳性或阴性葡萄球菌，G－杆菌，真菌 换瓣时间2月：除凝固酶阴性葡萄球菌外，余与天然心脏瓣膜的感染菌群相同 治疗时间：左心心内膜炎为4-6周。右心天然瓣膜感染的治疗时间为2周（耐酶青霉素+庆大霉素），人工瓣膜的治疗时间需6周（青霉素、耐酶青霉素或万古霉素+庆大霉素和利福平） 需外科手术治疗的IE：真菌或铜绿假单胞菌感染、瓣膜结构破坏、慢性充血性心力衰竭、乳头肌断裂、反复较大脑血管或冠状动脉栓塞及持续