23例老年人阑尾炎继发穿孔手术临床分析.docVIP

精品论文 参考文献 23例老年人阑尾炎继发穿孔手术临床分析 杨明东 　　（湖北省宣恩县晓关侗族乡中心卫生院 445508） 　　【中图分类号】R574.61 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）10-0205-01 　　急性阑尾炎是普外科常见疾病，也是最多见的临床急腹症之一。McBurney（1889）开创了本病的早期诊断和早期手术治疗的方法，并且开创了分离肌的手术切口（即“麦氏切口”）。目前，由于麻醉、抗生素的应用及外科技术、护理等方面的进步，绝大多数患者能得到早期确诊、早期手术，阑尾切除术的经典术式是阑尾根部结扎加残端荷包缝合包埋，常能收到良好的治疗效果。然而，大多数阑尾化脓穿孔炎症波及回盲部，甚至造成炎症侵蚀溃烂，此时荷包缝合难度较大，而将回盲部置于腹腔内很容易形成阑尾残端漏。我院在23例老年人阑尾炎继发穿孔的治疗过程中，采用8字或U字形缝合将阑尾残端缝在结肠带上，并将系膜一并结扎在缝线上，有效避免了阑尾残端漏，现总结如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2005年3月至2014年3月我院共收治老年人阑尾炎继发根部穿孔患者23例。其中男性15例，女性8例；年龄61至76岁，平均65.9plusmn;2.7岁；化脓性阑尾炎12例，坏疽性阑尾炎9例，阑尾周围脓肿2例，均引起阑尾根部穿孔，盲肠壁水肿溃烂。全部为急诊病例，发病12h至96h住院手术。 　　1.2 麻醉方法 　　所有患者术前30min肌肉阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1g。患者进入手术室后建立无创监护，包括ECG、HR、BP、RR、SpO2，建立静脉通道。 在快速输注复方氯化钠注射液的同时，在侧卧位下经T12-L1或T11-12椎间隙行连续硬膜外麻醉。试验剂量为2%利多卡因3ml，5min内确认无腰麻或血管内注射后分次追加1.5%利多卡因至麻醉平面满意。手术超过45min时追加局麻药，剂量为首次总量的1/5至1/3。 　　1.3 手术方法 　　麻醉满意后，再次检查腹部，定位阑尾。17例选择麦氏切口5至6cm，其中5例延长切口，最长11cm；6例因诊断不明确或估计手术复杂，选择右下腹经腹直肌切口，术中护皮，利于术中探查。 　　进腹后沿盲肠带向盲肠顶端追逐寻找阑尾，和/或在盲肠后方探查阑尾，或剪开盲肠外侧腹膜，将盲肠向内翻以发现阑尾。根据病情采用带线一次集束结扎或分束上钳切断结扎或缝合，牢固结扎阑尾系膜。在距离盲肠0.5cm处用直血管钳将阑尾根部轻轻压榨，在阑尾根部结扎切断阑尾，残端用碘酒、酒精涂擦后，用8字或U字形缝合于结肠带上，并将系膜一起结扎在缝线上。庆大霉素、甲硝唑、生理盐水溶液反复冲洗，病变回盲部处放置引流管。 　　术后密切观察病情变化，如伤口渗出较多，或有粪臭分泌物排出，及时拆开伤口换药，反复冲洗，彻底引流，避免粪漏肠内容物污染腹腔难以处理的结局。 　　2 结果 　　23例患者一期愈合出院，随访2年。其中1例男性患者因担心伤口疼痛拒绝下床活动，术后第113天发生粘连性肠梗阻（不全性肠梗阻）而复诊，经积极抗感染及支持治疗2周，症状缓解出院。 　　3 讨论 　　随着社会的快速发展和老龄人口的逐步增多，老年人急性阑尾炎的患病人数有人日益增多。老年患者对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能减退，故主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变重，实验室检查时白细胞升高不明显，容易延误诊断和治疗。同时，又因老年患者常合并全身动脉硬化，易于造成阑尾缺血坏死或穿孔。加之老年患者常合并心血管疾病、糖尿病、肾功能不全等慢性疾病，使病情更趋于复杂。尽管麻醉风险很高，早期手术对患者的生命危险性比延迟手术小得多[1]。所以，一旦确诊需及时手术，同时需注意处理伴发的内科疾病。 　　阑尾根部结扎加残端荷包缝合处理是阑尾切除术的经典术式，但阑尾化脓继发根部穿孔，炎症波及回盲部，致回盲部表面炎症水肿、硬化、组织脆弱溃烂或已穿孔者，阑尾、阑尾残端处理后将回盲部置于腹腔内，易于引起盲肠损伤，且难以确保回盲部及残端愈合。一旦发生粪瘘，可继发局限性性腹膜炎，或长时间不愈合，导致再次手术。这对于年老体弱者，意味着无法估量的痛苦和经济损失，而且一旦发生粪漏，死亡率很高。本组患者均选择手术切术阑尾并将残端缝合于结肠带上，术后合理使用抗生素空盒子感染，维持水电解质平衡，术后48h内指导患者尽早下床活动，23例患者均能痊愈出院，且22例患者术后2年内均未因远期并发症复诊。 　　粘连性肠梗阻是阑尾切除术后较常见的远期并发症，多发生于阑尾穿孔并发腹膜炎这，与局部炎症重、手术损伤、术后卧床等多种因素相关，因此其预防至关重要。早期手术，术后左侧卧位，早期离床活动有利