主动脉夹层26例临床分析 罗学坚.docVIP

精品论文 参考文献 主动脉夹层26例临床分析 罗学坚 罗学坚 （广东省广州市番禺区石楼人民医院 广东广州 511447） 【摘要】目的 总结26例主动脉夹层（AD）的诊断与治疗。方法 结合文献复习，对AD的诊断和治疗做出讨论。结果 胸片可提示诊断；超声检查简便易行、敏感性和特异性均高；CT、MRI、动脉造影均是确诊本病的重要影像检查手段，主要阳性表现有双腔征、内膜撕裂口、内膜飘浮片等，螺旋CT动脉造影三维重建(3D-CTA)对诊断本病有独特价值可非常清晰的显示内膜的原发撕裂口和继发撕裂口、夹层的部位、范围、走行、主动脉分支的受累情况，价值比MRI更高。结论 内科保守治疗可为外科手术和/或介入治疗赢得时间，抗血小板和抗凝治疗可增加早期死亡率，应慎用或禁用。 【关键词】 主动脉夹层 诊断 治疗 预后 主动脉夹层（AD）是并不十分少见的心血管急危重症，临床表现复杂多变，容易误诊[1]，及时正确诊断影响患者预后。我院2007年1月-2010年1月收治26例，现结合文献复习，对AD的临床表现、诊断、治疗及预后进行分析与讨论。 1 资料和方法 患者26人（男16、女10），年龄37～68岁。合并高血压病12例、马凡氏综合征2例。发病后首先表现为胸痛者12例，上腹痛、背痛、右下肢痛各2例，还有2例表现为眩晕和短暂性意识丧失。仅2例于运动中起病。主动脉分支受累情况：冠脉受累致急性心肌梗死2例，髂动脉受累4例（其中1例以右下肢剧痛起病，首诊为股动脉栓塞。），锁骨下动脉受累2例，夹层血肿致主动脉瓣返流4例。所有病人均经心脏和腹部超声、主动脉造影、核磁共振（MRI）、CT或螺旋CT动脉造影确诊。发现双腔征14例、内膜撕裂口7例。临床类型：De Bakey Ⅰ型9例、Ⅱ型6例、Ⅲ型11例，ⅠⅡ型胸部X-线检查均发现纵膈增宽、主动脉瘤样扩张。治疗方面：全部病例均采用内科保守治疗，以扩血管、降压、beta;-受体阻滞剂为主，辅以对症治疗[2]。结果：死亡4例，好转出院22例。 2 讨论 AD大多发生于高血压、马凡氏综合征、主动脉瓣狭窄、动脉粥样硬化、特纳综合征等。其病理改变主要是由于遗传基因异常以及压力负载过大，动脉壁中层??织的基质蛋白（弹力纤维及胶原组织）降解失活，从而导致动脉壁中层囊性坏死、弹力纤维发育不良、断裂和稀少。首发症状多为剧烈刀割样、撕裂样胸痛、背痛、腹痛或腰痛等，其中以胸痛最常见，本组26例中胸痛12例，其次为主动脉分支受累的症状，本组中因冠状动脉受累致心肌梗死2例、髂动脉受累4例、锁骨下动脉受累致上肢动脉血压明显差别者6例、血肿压迫致主动脉瓣返流者4例、脑动脉受累表现为眩晕和短暂性意识丧失者2例。影像检查是AD的确诊手段。① X-线胸片：De Bakey Ⅰ、Ⅱ型可表现为纵膈影增宽、主动脉瘤样扩张、主动脉球外形不规则和边缘呈波浪状改变，如能发现纵膈影的动态改变则具有确诊意义。② 超声波检查：二维超声是诊断AD简单、方便、安全可靠的方法。可较清晰的显示双腔征、动脉内膜撕裂口、内膜飘浮片及真假腔中的血栓等，也能显示主动脉各主要分支的受累情况及邻近组织的受压情况。③动脉造影：是诊断AD最可靠、最直接的检查方法，确诊率可达95%以上。主要征象是显示真假腔、内膜裂口、内膜片，能清晰显示动脉内膜原发裂口和继发裂口以及主动脉分支的受累情况，缺点是具有创伤性和有一定风险，造影剂有肾毒性等。④ CT：对AD诊断的敏感性及特异性均很高，其优点在于：a 可显示内膜撕裂片，b 证实假腔的存在，c 确定主动脉内膜钙化较其它检查敏感，不足之处是需注射造影剂。超高速电子计算机扫描更为优越。⑤ MRI 是诊断AD十分准确的无创检查，基本征象是内膜片和双腔征。有报道表明该检查对AD的敏感性及特异性达90%以上，准确性达95%，优于超声波和CT。AD的治疗分内科保守治疗和外科手术治疗，近年又兴起带膜血管支架的介入治疗[3]。内科保守治疗的目的是控制血压在110-120/70-80mmHg，心率60-70次/分，以beta;受体阻滞剂联合钙结拮抗剂、alpha;阻滞剂、ACEI，ARB等治疗，从而避免夹层的进一步扩展和破裂，为手术和介入治疗创造条件和提供支持。如使用抗凝治疗和/或溶栓治疗将增加死亡率。动脉夹层最常见的症状是胸痛，也可以是背痛、腰痛和上腹部痛，主动脉各主要分支受累后可表现为该动脉阻塞的相应症状，其临床表现具有复杂、多变的特征，可涉及多系统，诊断时应注意识别。胸片常能提示诊断；超声检查方便易行、敏感性和特异性均高、应及早进行；CTMRI是可靠的诊断方法；主动脉造影是很有价值的诊断手段；螺旋CT动脉造影三维重建（CTA）是最有价值的无创检查手段。治疗方面应立即降压