临床路径在电子病历中的应用.docVIP

精品论文 参考文献 临床路径在电子病历中的应用 裴莉 （成都市新都区第二人民医院 610501） 【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）27-0372-01 临床路径是一种新型的医疗质量管理模式[1]。它以缩短平均住院日、降低住院费用为特征，具有规范诊疗行为、节约卫生资源、贯彻整体护理理念、提高医疗效益／成本比重的作用，充分体现了以人为本的现代医院经营理念。 一、临床路径与电子病历的概念 临床路径(clinical pathway)是指由管理、临床医师、护士和医技等多学科专家共同参与，针对特定病种或病例组合的诊疗流程，整合检查、检验、诊断、治疗和护理等多种诊疗措施制定的有顺序性和时间性、标准化、表格化的诊疗规范和医护计划[2]、电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。电子病历系统(EMR)是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门(急)诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 二、临床路径与电子病历的关系 1、完善的电子病历系统是实施临床路径管理的基础[3]。我院目前已实施了电子病历系统，实现了医疗文书完全电子化、结构化管理，采用电子化医嘱录入，并且电子病历系统与医院HIS、LIS、PACS系统结合，双向交流信息，检查检验申请单信息自动生成医嘱。医院建立了合理用药数据库，医生在下医嘱或开处方时，能及时了解药品的适应症、禁忌症、有效剂量、用法等。通过患者的身高、体重、职业来自动监测输液量、用药量并给出相应的提示，供医生参考。这样电子病历系统为医生实现决策判定、辅助决策和支持、药物禁忌自动识别、治疗方法提示预警，为临床路径应用打下坚实基础。 2、临床路径管理是完善电子病历系统高级功能的关键。 临床路径管理是电子病历系统高级功能的进一步发展，也是其中的关键环节[3]。临床路径表单以国家标准表单为准，时间为横轴，每天为一点，竖轴由主要诊疗工作、重点医嘱和主要护理工作组成。 三、临床路径在电子病历中应用方式 1、管理模块：信息科负责临床路径的电子化制作和进行日后的调整与维护。各临床科室将本科室需要进行临床路径的病种选定好，再将各病种所涉及的医嘱、表单设置好，提交信息科。信息科人员与科室医生一起编写病种的标准化路径，存入数据库相关表中。临床路径维护功能包括表单数字化存储，执行天数设置，变异原因维护，路径外医嘱下达权限设置；临床路径启用与退出信息设置；路径费用估算以及临床路径执行情况质控。 2、实施模块：病人入院，医生下了临床诊断后，系统会自动提示医生是否进入临床路径，医生选择是后，病人的诊疗就按临床路径内操作执行每天医嘱，并且每天评估一次，选择是否进入下一阶段治疗，如果遇到意外情况，医生可选择退出临床路径，按临床路径外医嘱执行。但要说明退出临床路径原因，以利于统计分析。 四、我院临床路径的应用 1、我院电子病历系统的全面应用为临床路径的应用打下了坚实的基础。我院电子病历系统与HIS系统、LIS系统、PACS系统无缝融合，检查检验申请单会自动转成医嘱。医生选择临床路径治疗病人后，下达医嘱时，电子病历系统根据临床路径规范提醒医生按照标准下达医嘱，指定明确的用药、检查检验等，并按照临床路径时间制定医嘱模板。护士根据当日实际诊疗和护理情况，就病人临床路径执行情况观察病情变化以及诊疗效果。目前我院有22种疾病进入电子病历系统的临床路径管理，分布于医院各个病区。 2、医疗分析：我院临床路径系统支持按科室按日期按病种等进行路径执行情况查询、路径使用分析、路径费用分析、病人住院日分析、异常出院统计分析、当日表单执行查询、路径效果指标分析、上日表单未评估情况查询等，有助于了解每个病种的情况，为医务科质量控制管理提供了数据，为医院教学科研也提供了宝贵的数据。 五、总结 基于医院电子病历系统的临床路径系统集成医嘱处理、病历书写、路径执行、实时评估等应用，实现了治疗过程的标准化、程序化、规范了医疗行为，有效降低了病人住院天数和住院费用，提高了医疗质量和经营效益，促进了医院管理更上一层楼。 参考文献 [1]过