肾内科病例.pptxVIP

病例1王某某 男性 18岁 住院号650197主诉：眼睑水肿10余天，双下肢水肿伴腹胀6天。现病史：患者于入院10余天前无明显诱因出现晨起双侧眼睑水肿，水肿呈晨重暮轻，无眼睑局部红肿热痛、视物模糊、结膜充血，不伴肉眼血尿、脓尿、泡沫尿，不伴尿频、尿急、尿痛、双侧肾区胀痛，不伴纳差、乏力，患者未予以重视。6天前患者出现双下肢凹陷性水肿，水肿由踝关节逐渐蔓延至膝关节，伴腹胀，并自觉腹围增加（具体未测量），伴纳差、进食量减少至发病前1/2，不伴腹痛、恶心、反酸、嗳气、腹泻、粘液脓血便，不伴活动后心累、气促，不伴性格改变，不伴发热，不伴潮热、盗汗。1天前患者晨起无明显诱因出现呕吐，为非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，不伴其他消化系统症状，遂就诊与重庆芳华医院，肾功提示：尿素氮10.02mmol/l，肌酐正常；血常规正常；尿常规提示蛋白3+。胸腹部彩超提示：腹腔及胸腔积液。现患者为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“蛋白尿待查”收入我科。患者自发病以来，神志清楚，精神尚可，睡眠尚可，食欲减退，大便正常，小便如上所述，体重增加7.5kg。既往史：体健。个人史：出生于重庆、生长于重庆，吸烟史2年，5-6支/天，偶饮酒，量少。否认疫区久居史，否认疫水接触史。否认放射性食物药物接触史。入院查体：T36.2℃，P72次/分，R18次/分，BP138/82mmHg。神志清楚，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，无瘀斑瘀点。全身浅表淋巴结无肿大。双侧眼睑水肿。颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，气管位置居中。胸廓外形正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音清，双下肺呼吸音减弱，未闻及干湿罗音。心界叩诊无扩大，心率72次/分，节律齐，无杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。肝颈静脉回流征阴性，双下肢重度凹陷性水肿。入院24小时内辅助检查：肝功：总蛋白44.4g/l，白蛋白17.3g/l，胆红素正常、转氨酶正常。血脂：甘油三酯2.59mmol/l，总胆固醇11.74mmol/l，高密度脂蛋白1.56mmol/l，低密度脂蛋白7.41mmol/l。尿常规：蛋白3+ 尿蛋白定量：4.52g/24小时。一.目前诊断及诊断依据： 诊断：肾病综合症 诊断依据：? 尿蛋白3+ ?血浆白蛋白低于30g/l ? 水肿④血脂升高 TC 11.74mmol/l（正常值5.2mmol/l) TG 2.59mmol/l(正常值0.56mmol/l-1.70mmol/l) LDL 7.41mmol/l(正常值3.12mmol/l）二.鉴别诊断及需行哪些检查除外该类疾病1.原发还是继发肾脏疾病？ 心源性水肿？ 肝性水肿？ 肿瘤、代谢性疾病、自身免疫性疾病 结合病史和查体结果，原发性肾脏疾病可能性大2.鉴别诊断：（1）急性肾炎综合征(急性肾小球肾炎、急进行肾小球肾炎） 辅助检查：血尿（必需条件）、GRF、血清C3及总补体、血清抗链球菌溶血素滴度、免疫病理学检查（2）过敏性紫癜肾炎辅助检查：皮肤查体，血小板计数、功能及凝血相关检查，典型皮肤紫癜，可伴关节痛，腹痛及黑便，多在皮疹后1-4周出现血尿或者蛋白尿（3）系统性红斑狼疮肾炎辅助诊断：其他系统病变受损的临床表现、免疫学自身抗体检查（4）乙型肝炎病毒相关性肾炎辅助检查：血清乙型肝炎病毒抗原抗体检查（5）何种类型的原发肾病综合征？?微小病变型肾病?局灶节段性肾小球硬化?膜性肾病④系膜增生性肾小球肾炎⑤系膜毛细血管性肾小球肾炎（3）环孢素（4）麦考酚吗乙酯MMF4.中医治疗：真武汤 健脾补肾利水 滋阴降火，清热祛湿方剂，补益脾肾，减轻激素的副作用，减少病情反跳，胃肠道反应5.并发症防治：（1）患者血浆白蛋白17.3g/l，低于20g/l提示存在高凝状态，可进行预防性的抗凝治疗，低分子肝素，维持INR1.5-2.5（2）感染（3）急性肾损伤（4）蛋白质及脂肪代谢紊乱：洛伐他丁、非诺贝特、ACEI、ARB，若肾病综合征缓解后，高脂血症可自然缓解，则无需再继续药物治疗。谢谢...